דיאטה ים-תיכונית בבריאות וחולי – חלק א'

דיאטה ים-תיכונית בבריאות וחולי – חלק א'

באופן מסורתי לאירופה המערבית שתי גישות תזונתיות רחבות – צפון אירופאית ודרום אירופאית. הדיאטה הים-תיכונית1 (Mediterranean diet) שייכת לגישה הדרום אירופאית, ובאופן ספציפי יותר היא התמקדה בעבר בהרגלי האכילה של אוכלוסיית האי כרתים, חלק גדול מיוון ודרום איטליה. כיום, נכללות גם ספרד, דרום צרפת וגם פורטוגל (למרות שאינה גובלת עם אגן הים התיכון).

בדיאטה ים-תיכונית מושם דגש על העקרונות הבאים:

  • מזונות רבים מקורם מהצומח.
  • פירות חיים משמשים בתור קינוח.
  • צריכה מרובה של קטניות, אגוזים, דגנים (חיטה, שיבולת שועל, שעורה, תירס או אורז חום) וזרעים.
  •  25%-35% מהקלוריות מקורם בצריכת שומן.
  • התזונה עשירה בשומן חד-בלתי רווי, כששמן הזית מהווה מקור עיקרי בצריכת השומן; התזונה ידועה כדלה בשומן רווי (לא יותר מ-8% מהצריכה הקלורית).
  • גבינה ויוגורט משמשים כמקור עיקרי של מוצרי חלב.
  • התזונה כוללת כמויות מתונות של דגים ועופות.
  • התזונה כוללת לא יותר מארבע ביצים לערך בשבוע.
  •  התזונה כוללת כמויות קטנות של בשר אדום כל שבוע (בהשוואה לצפון אירופה).
  • התזונה כוללת כמויות קטנות עד מתונות של יין.

התזונה הים-תיכונית הפכה לפופולרית בשנות ה-90 של המאה ה-20. היא פופולרית יותר במדינות שאינן דוברות אנגלית. התזונה האמריקאית דומה יותר לתזונה בצפון אירופה – עם צריכה גבוהה של בשר אדום, שומנים מהחי וצריכה נמוכה יותר של פירות וירקות. בדיאטה ים-תיכונית צורכים הרבה יותר מזונות לא מתועשים בהשוואה לתזונה אנגלו-סקסית. בנוסף, מדינות אגן הים התיכון צורכות יותר יין, ואילו מדינות צפון אירופה, יותר בירה. יין אדום מכיל פלבונואידים שהם חומרים נוגדי חמצון רבי עוצמה (ראה כתבה 'יין אדום ובריאות').

יתרונות בריאותיים של דיאטה ים-תיכונית

היתרונות הבריאותיים של דיאטה ים-תיכונית נמצאו במחקרים גדולים, כמו הניסויים הקליניים למניעת מחלות קרדיו-ווסקולריות (מחלות לב וכלי הדם) באמצעות דיאטה ים-תיכונית, PREDIMED multicenter trial, שנערכו בספרד ומחקרי עוקבה פרוספקטיביים אירופאיים רב-מרכזיים, European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition ‒ EPIC, וכמו כן, נמצאו במחקרים שהשוו בין אנשים שדבקו בדיאטה זו לבין אנשים שהתזונה שלהם הייתה צפון אירופאית או אמריקאית. השכיחויות של יתר-לחץ דם (לחץ דם גבוה), מחלות קרדיו-ווסקולריות, השמנה, סרטן ושל סוכרת היו מאז ומתמיד נמוכים יותר באופן משמעותי במדינות אגן הים-תיכון מאשר במדינות אירופה הצפונית ובארה"ב.

מחלת לב כלילית, התקף לב ומחלות קרדיו-ווסקולריות, כולל שבץ מוחי – בהתייחס למניעה ראשונית של מחלת לב כלילית, על פי סקירה שיטתית של 146 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים ו-43 ניסויים קליניים אקראיים, שהתפרסמה ב-JAMA Internal Medicineקיימות ראיות חזקות לקשר סיבתי בין צריכת דיאטה ים-תיכונית לבין מחלת לב כלילית. בניתוח מאוחד של נתוני מחקרי עוקבה פרוספקטיביים, הסיכון למחלת לב כלילית נמוך ב-37%, ובניסויים קליניים אקראיים, ב-68%.

ביחס לגורמי סיכון לאירועים קרדיו-ווסקולריים, במסגרת מחקרי PREDIMED, נערך ניסוי קליני אקראי בקרב כ-7,450 משתתפים (גברים בני 80-55 ונשים בנות 80-60) בסיכון גבוה למחלות קרדיו-ווסקולריות3 אך לא חולים במחלות אלה בעת גיוסם למחקר. הניסוי התפרסם ב-New England Journal of Medicine, ונמצא בו כי בהשוואה לקבוצת ביקורת (קבלו עצה לצמצם את כל סוגי השומן בדיאטה), דיאטה ים-תיכונית מועשרת בשמן זית ודיאטה ים-תיכונית מועשרת באגוזים הורידה את הסיכוןלאירועים קרדיו-ווסקלריים ולשבץ מוחי ב-30% ו-39%, בהתאמה, ראה מאמר 'מניעה ראשונית של מחלות קרדיו-ווסקולריות (מחלות לב וכלי הדם) על ידי דיאטה ים תיכונית'. בסקירה של נתונים מאוחדים מתוך 16 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים וניסויים קליניים אקראיים, שהתפרסמה ב-Current Opinion in Lipidology, ושכללה את הניסוי הקליני לעיל, שהתפרסם כשנה קודם ב-New England Journal of Medicine, נמצא כי כל עליה של 2 נקודות בדבקות בדיאטה ים-תיכונית מורידה ב-10% את השכיחות לאירועים קרדיו-ווסקולריים, כולל מוות ממחלות אלה. על פי ניתוח נתוני11 מחקרים (לאחר הורדת המחקרים שתוצאיהם היו מוות ממחלות קרדיו-ווסקולריות) שנכללו בסקירה, נמצא כי כל עליה של 2 נקודות בדבקות בדיאטה ים-תיכונית מורידה ב-13% את השכיחות לאירועים קרדיו-ווסקולריים. אולם, על פי סקירה של 11 ניסויים קליניים אקראיים, שהתפרסמה ב-Cochrane Database of Systematic Reviews, דיאטה ים-תיכונית הורידה אך במעט את הרמות בדם של גורמי סיכון למחלות לב וכלי הדם (סך כולסטרול, LDL-כולסטרול ויתר לחץ דם). לפי דעת החוקרים, זאת בגלל מיעוט ניסויים קליניים אקראיים ושונות גדולה בין המחקרים שנכללו. לפי דעתם, דרושים ניסויים קליניים נוספים על מנת לקבוע אם לדיאטה ים-תיכונית יש השפעה על גורמי הסיכון למחלות לב וכלי הדם.

במחקר מקרה-ביקורת בקרב כ-650 נשים ביוון, שהתפרסם ב-American Heart Journal, בשלישון הגבוה של צריכת דיאטה ים-תיכונית בהשוואה לשלישון הנמוך, הסיכון לתסמונת כלילית חריפה(acute coronary syndrome) ולאוטם במוח (ischemic stroke) היה נמוך יותר ב-68% וב-78%, בהתאמה. כל עליה ב-1/55 יחידה בניקוד הדיאטה הים-תיכונית קשורה בירידה בסיכון למחלה כלילית חריפה ולאוטם במוח ב-9% וב-12%, בהתאמה.

לדיאטה ים-תיכונית השפעה גם על מחלת עורקים היקפית. בניסוי קליני אקראי, שנערך במסגרת מחקרי (PREDIMED) בקרב חולי מחלה קרדיו-ווסקולרית או סוכרת מסוג 2, שהתפרסם ב-JAMA, בהשוואה לקבוצת ביקורת (קבלו עצה לצמצם את כל סוגי השומן בדיאטה), דיאטה ים-תיכונית מועשרת בשמן זית ודיאטה ים-תיכונית מועשרת באגוזים הורידה את הסיכון למחלת עורקים היקפית (peripheral artery disease) ב-66% וב-50%, בהתאמה.

לדיאטה ים-תיכונית השפעה גם על מניעה שניונית (secondary prevention) בקרב חולים במחלות לב וכלי הדם. מחקר עוקבה יווני פרוספקטיבי, שנערך בקרב 22,000 משתתפים במשך תקופה חציונית של 44 חודשים במסגרת המחקר האירופאי, EPIC, ושהתפרסם ב-New England Journal of Medicine, מצא קשר הפוך בין דבקות לדיאטה ים-תיכונית לבין כלל תמותה ותמותה ממחלת לב כלילית. בקרב משתתפים הדבקים בדיאטה זו עם כל עליה בשתי נקודות בדבקות בדיאטה ים-תיכונית, הסיכון לכלל תמותה ולמוות ממחלה כלילית נמוך ב-25% וב-24%, בהתאמה. באותו מחקר אך בקרב חולים שסבלו ממחלת לב כלילית, ושהתפרסם מאוחר יותר ב-Archives of Internal Medicine, עם כל עליה בשתי נקודות בדבקות בדיאטה ים-תיכונית, הסיכון לכלל תמותה ולמוות ממחלת לב נמוך ב-27% וב-31%, בהתאמה. על פי מטא-אנליזה של 8 מחקרים, שכללה מעל ל-500,000 משתתפים, ושהתפרסמה ב-BMJ, עם כל עליה בשתי נקודות בדבקות בדיאטה ים-תיכונית, הסיכון לכלל תמותה ולתמותה ממחלות לב וכלי הדם נמוך ב-9%. בדומה, במטא-אנליזה של 7 מחקרים, שהתפרסמה מאוחר יותר ב-American Journal of Clinical Nutrition, עם כל עליה בשתי נקודות בדבקות בדיאטה ים-תיכונית, הסיכון לכלל תמותה ולתמותה ממחלות קרדיו-ווסקולריות יורד ב-8% וב-10%, בהתאמה.

ההשפעה המגנה של דיאטה ים-תיכונית בהקשר למחלות קרדיו-ווסקולריות הודגמה גם באוכלוסיות שאינן מתגוררות באזור אגן הים התיכון, כמו ארה"ב.  במחקר עוקבה פרוספקטיבי בקרב כ-380,000 גברים ונשים, שהתפרסם ב-Archives of Internal Medicine , לאחר מעקב של 5 שנים, בשלישון הגבוה בהשוואה לשלישון הנמוך של צריכת דיאטה ים תיכונית (ניקוד 9-6 בהשוואה לניקוד 3-0 של הדיאטה הים-תיכונית), בגברים, שדבקו בדיאטה ים-תיכונית, הסיכון לתמותה מכל הסיבות ולתמותה ממחלות קרדיו-ווסקולריות היה נמוך ב-21% וב-22%, בהתאמה, ובנשים, ב-20% ו-19%, בהתאמה. במחקר עוקבה פרוספקטיבי גדול ארוך-טווח בקרב כ-75,000 נשים‒ מחקר האחיות (Nurses' Health Study) ‒ שהתפרסם ב-Circulation, בחמישון הגבוה בהשוואה לחמישון הנמוך של צריכת דיאטה ים-תיכונית, הסיכון למחלת לב כלילית, לתמותה ממחלה זו, לשבץ מוחי ולשניהם יחד היה נמוך ב-29%, 42%, 13% וב-22%, בהתאמה.

בסקירה שיטתית של 58 מחקרים (33 מחקרי חתך, 9 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים ו-16 מחקרי התערבות), שהתפרסמה ב-Critical Reviews in Food Science and Nutrition, מחברי הסקירה הסיקו שהיתרונות הבריאותיים של דיאטה ים- תיכונית נובעים בעיקר מקיום אינטראקציות ביולוגיות בין המרכיבים השונים של דיאטה זו ולא מהשפעה של קבוצת מזונות או רכיבי תזונה אלה או אחרים. המנגנונים המתקבלים על הדעת שביסוד ההשפעות המגנות מפני מחלות קרדיו-ווסקולריות כוללים שיפור בפרופיל השומנים וירידה בלחץ הדם, בתנגודת לאינסולין ובסמנים ביולוגיים של דלקת. לפי דעתם, היתרונות הבריאותיים תומכים בתפקידה של דיאטה ים-תיכונית הן במניעה ראשונית והן במניעה שניונית של מחלות קרדיו-ווסקולריות.

השמנה – השמנה תורמת לשיעור ניכר של מחלות קרדיו-ווסקולריות, לסוכרת מסוג 2 ולתסמונת מטבולית. באופן בלתי תלוי בצריכה הקלורית, איכות טובה יותר של הדיאטה (כמו זו של הדיאטה הים-תיכונית) קשורה בסיכון נמוך יותר להשמנה. אולם, הקשר בין דיאטה ים-תיכונית לבין השמנה אינו מובהר דיו. במחקר עוקבה פרוספקטיבי צרפתי בקרב כ-3,200 משתתפים, שהתפרסם ב-International Journal of Obesity, נמצא כי לאחר מעקב של 13 שנה, בקרב גברים ברביעון הגבוה של דיאטה ים-תיכונית בהשוואה לרביעון הנמוך, הסיכון להפוך לשמן היה נמוך יותר ב-55%, ואילו בקרב הנשים לא נמצא קשר בין דבקות בדיאטה לבין הסיכון להשמנה. כמו כן, בקרב גברים ברביעון הגבוה של הדיאטה, העלייה במשקל במשך תקופת המחקר הייתה קטנה יותר, ואילו בקרב הנשים לא נמצא הבדל. שלושה עשר מחקרים מתוך סקירה שיטתית של 21 מחקרים, שהתפרסמה ב-Obesity Reviews, דיווחו שדיאטה ים-תיכונית הורידה את ההסתברות לעודף משקל/השמנה, קִדמה ירידה במשקל או הביאה לירידה גדולה יותר במשקל מאשר קבוצת הביקורת. לעומת זאת, 8 מחקרים מתוך הסקירה השיטתית לא מצאו קשר בין דיאטה זו לבין עודף משקל/השמנה.במחקר, שנערך במסגרת המחקרים הפרוספקטיביים, EPIC, בקרב כ-374,000 משתתפים ב-10 מדינות אירופה, ושהתפרסם ב-American Journal of Clinical Nutrition, דבקות גדולה יותר בהשוואה לדבקות נמוכה יותר בדיאטה ים-תיכונית קשורה בעלייה קטנה יותר במשקל במשך 5 שנות מעקב, והסיכוי להיות שמן או בעודף משקל נמוך ב-10%. במטא-אנליזה של 16 ניסויים קליניים אקראיים מבוקרים בקרב כ-3,500 משתתפים, שהתפרסמה ב-Metabolic Syndrome and Related Disorders, נמצא כי התערבות תזונתית באמצעות דיאטה ים-תיכונית בהשוואה לקבוצת הביקורת (במרבית המחקרים, דיאטה דלת שומן) הביאה לירידה ב-BMI ב-0.57 יחידות וירידה גדולה יותר במשקל ב-1.75 ק"ג. הנטייה לירידה ב-BMI הייתה גדולה יותר בקרב משתתפים שהיו שמנים בתחילת המחקר, והירידה במשקל הייתה גדולה יותר במחקרים בהם הדיאטה הים-תיכונית שולבה עם הגבלה קלורית או פעילות גופנית מוגברת.

סוכרת מסוג 2 – מטרות ההתערבות התזונתית לטיפול בסוכרת הן: (1) שמירה על  רמות גלוקוז (סוכר) תקינות בדם; (2) שמירה על רמות תקינות של שומנים; (3) שמירה על לחץ דם תקין; (4) שמירה על משקל בריא (BMI, 25-20).

התזונה המומלצת לחולי סוכרת כוללת את המאפיינים העיקריים של דיאטה ים-תיכונית. ההסברים הביולוגיים העיקריים להשפעתה המיטיבה של דיאטה ים-תיכונית כוללים: (1) הדיאטה בעלת פרופיל נוגד חמצון, המעכב עקה חמצונית שדווחה כמעורבת בהתפתחות תנגודת לאינסולין; (2) הדיאטה מכילה מזונות עשירים במגנזיום, כגון ירקות, אגוזים וקטניות – מחסור במגנזיום עלול להביא לתנגודת לאינסולין; (3) הדיאטה מכילה מזונות עשירים בסיבים תזונתיים, במיוחד דגנים, המאטים את עיכול המזון וספיגת הגלוקוז ומורידים את רמות האינסולין בדם; (4) הדיאטה תורמת לשמירה על המשקל.

המחקר על תפקידה של דיאטה ים תיכונית במניעת סוכרת מוגבל, אבל קיימים מספר מחקרים מעודדים. מחקר חתך בקרב כ-3000 יוונים, שהתפרסם ב-Journal of the American College of Nutrition, מצא כי ניקוד הדיאטה הים-תיכונית היה גבוה יותר בקרב משתתפים בעלי רמות גלוקוז תקינות מאשר בקרב חולי סוכרת; בקרב משתתפים בעלי רמות גלוקוז תקינות בשלישון הגבוה בהשוואה לשלישון הנמוך של דיאטה ים-תיכונית, רמות הגלוקוז, האינסולין ורמות אינדקס התנגודת לאינסולין (HOMA-IR) היו נמוכות יותר ב-7%, ב-5%, וב-15%, בהתאמה; בקרב חולי סוכרת/בעלי אי-סבילות לגלוקוז, בשלישון הגבוה בהשוואה לשלישון הנמוך של דיאטה ים-תיכונית, רמות הגלוקוז והאינסולין היו נמוכות ב-15% ורמות אינדקס התנגודת לאינסולין, ב-27%. אולם, קשר הפוך בין ניקוד הדיאטה הים-תיכונית לבין רמות גלוקוז, אינסולין ואינדקס התנגודת לאינסולין נמצא רק בקרב משתתפים בעלי רמות גלוקוז תקינות. בניסוי הקליני האקראי, שנערך במסגרת מחקרי PREDIMED, ושהתפרסם ב-Hypertension, בהשוואה לקבוצת ביקורת, דיאטה ים-תיכונית מועשרת בשמן זית ודיאטה ים-תיכונית מועשרת באגוזים, לאחר שנה של התערבות, הורידו את רמות הגלוקוז בדם בצום ב-6.1 ו-4.6 מיליגרם לדציליטר, בהתאמה. בניסוי שנערך ביוון במסגרת אותו המחקר, ושהתפרסם ב-Diabetologia, לאחר התערבות במשך כ-11 שנה ברביעון הגבוה בהשוואה לרביעון הנמוך של דיאטה ים-תיכונית, הסיכון לסוכרת ירד ב-11%. במטא-אנליזה, שהתפרסמה לאחרונה ב-Metabolism, בניתוח מאוחד של נתוני 10 מחקרים (1 ניסוי קליני מבוקר ו-9 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים), נמצא כי באחוזון הגבוה בהשוואה לאחוזון הנמוך של דיאטה ים-תיכונית, הסיכון לסוכרת נמוך ב-23%.

סקירה, שהתפרסמה לאחרונה ב-Diabetes/Metabolism Research and Reviews, מציינת כי על פי הראיות שהצטברו עד כה, אימוץ דיאטה ים-תיכונית עשוי לסייע במניעת סוכרת מסוג 2; יתר על כן, בחולי סוכרת מאובחנים צריכה נמוכה של פחמימות, במסגרת דיאטה זו, נראית כמיטיבה עם ירידה ברמות ההמוגלובין המסוכר (HbA1C). גם סקירה, שהתפרסמה לאחרונה ב-Nutrients, תומכת בעמדה זו ומציינת כי הצטברו עד כה ראיות המוכיחות את תפקידה המיטיב של דיאטה ים-תיכונית במניעה וטיפול של סוכרת, למרות שאין עדיין מספיק נתונים. כמו כן, נייר עמדה של האגודה האמריקאית לסוכרת, שהתפרסם ב-Diabetes Care, מצהיר כי חולי סוכרת מסוג 2, עשויים להפיק תועלת לגבי שיפור איזון הסוכרת (glycemic control) על ידי דיאטה ים-תיכונית.

תסמונת מטבולית5– אם כי מספר המחקרים הדנים בקשר בין התסמונת המטבולית לבין דיאטה ים-תיכונית הינו מוגבל, דבקות בדיאטה ים-תיכונית עושה רושם כמורידה את היארעות התסמונת המטבולית ועשויה להוות גישה מבטיחה בטיפול באנשים בסיכון גבוה למחלה זו. במחקר שהתפרסם ב-Metabolic Syndrome and Related Disorders, במשתתפים עם דבקות נמוכה יותר בדיאטה ים-תיכונית היארעות התסמונת המטבולית ומרכיביה הייתה גדולה יותר. במחקר עוקבה פרוספקטיבי,CARDIA, בקרב כ-4,700 משתתפים, שהתפרסם לאחרונה ב-British Journal of Nutrition, נמצא כי לאחר מעקב של 25 שנה בחמישון הגבוה בהשוואה לחמישון הנמוך של דיאטה ים-תיכונית היארעות התסמונת המטבולית הייתה נמוכה יותר ב-28%. כמו כן, היארעות חלק ממרכיבי התסמונת המטבולית (השמנה ביטנית, רמות גבוהות של טריגליצרידים ורמות נמוכות שלHDL-כולסטרול) הייתה נמוכה יותר. במטא-אנליזה של 50 מחקרים (2 מחקרי עוקבה פרוספקטיביים, 35 ניסויים קליניים אקראיים ו-13 מחקרי חתך), שהתפרסמה ב-Journal of the American College of  Cardiology, ניתוח מאוחד של נתוני הניסויים הקליניים ומחקרי העוקבה הראה כי דבקות בדיאטה ים-תיכונית קשורה בסיכון נמוך יותר לתסמונת מטבולית בהשוואה לקבוצת ביקורת. לעומת זאת, ניתוח מאוחד של נתוני מחקרי חתך לא הצביע על קשר עם דיאטה ים-תיכונית. בנוסף, דיאטה ים תיכונית נמצאה גם כקשורה בסיכון נמוך יותר לחלק מהמרכיבים האינדיבידואליים של התסמונת המטבולית – היקף מותניים,HDL-כולסטרול, טריגליצרידים (שומנים) וגלוקוז. בניסוי אקראי, שנערך במסגרת מחקרי PREDIMED, ושהתפרסם ב-Canadian Medical Association Journal, לא נמצא הבדל לגבי הסיכון לפתח תסמונת מטבולית בין משתתפים שהוקצו לדיאטה ים-תיכונית מועשרת בשמן זית, לדיאטה ים-תיכונית מועשרת באגוזים ולקבוצת ביקורת. אולם, משתתפים שסבלו מתסמונת מטבולית, נטו יותר מקבוצת הבקורת לחוות חזרה של חלק מהתסמינים (השמנה ביטנית ורמות גבוהות של גלוקוזׂ) לערכים תקינים, לאחר התערבות של 4.8 שנים באמצעות דיאטה ים-תיכונית מועשרת בשמן זית וזו המועשרת באגוזים.

יתרונות בריאותיים אפשריים נוספים מובאים בחלק ב'.

 


דיאטה ים-תיכונית – הכוונה לתבנית תזונה ים-תיכונית.

קשר סיבתי – מקובל להעריך קשר סיבתי באמצאות מספר קריטריונים, אולם קריטריון רצף זמנים  – כלומר גורם החשיפה קודם לתוצאה (מחלה) – הוא קריטריון הכרחי לקיום סיבתיות.

בסיכון גבוה למחלות קרדיו-ווסקולריות ‒ חולים בסוכרת או בעלי 3 גורמי סיכון לפחות מתוך גורמי הסיכון העיקריים למחלות קרדיו-ווסקולריות (עישון, יתר לחץ-דם, רמות גבוהות בדם של LDL-כולסטרול, ,רמות נמוכות של HDL-כולסטרול, עודף משקל או השמנה או היסטוריה משפחתית של  מחלת לב כלילית מוקדמת).

תסמונת כלילית חריפה – כל מצב שנגרם על ידי ירידה פתאומית בזרם הדם ללב, כמו התקף לב, כאב בחזה כתוצאה מתעוקת לב לא יציבה ודום לב .

תסמונת מטבולית – מאובחנת כאשר שלושה מהתסמינים הבאים קיימים: רמות גלוקוז גבוהות בדם, השמנה ביטנית, יתר-לחץ דם, יתר-שומנים (טריגליצרידים) בדם ורמות נמוכות של HDL-כולסטרול (הכולסטרול 'הטוב') בדם.

כתיבת תגובה

פנייה למשרה באגודה לבריאות הציבור

[כוכבית * הינה שדה חובה]

קובץ קורות חיים בפורמט pdf או word. גודל מקסימלי 2MB.