למרות שאינדקס מסת הגוף (body mass index – BMI), המחושב כמשקל בקילוגרמים מחולק בגובה במטרים בריבוע, משמש כמדד סטנדרטי להשמנה בהנחיות קליניות והנחיות בריאות הציבור, טבועה בו מגבלה שהוא אינו מאפיין את מבנה הגוף (body shape) או את פיזור השומן בגוף. השמנה מרכזית (central obesity) המאופיינת בפיזור גבוה באופן יחסי של שומן בטני נקשרה בריכוז גבוה יותר של תמותה ללא תלות ב-BMI. אף אנשים במשקל תקין (BMI נמוך מ-25 ק"ג/גובה2), כאשר הם בעלי השמנה מרכזית עלולים הם להיות בסיכון גבוה יותר לתמותה בגלל הצטברות יתר של שומן בטני. אנשים אלה מקבלים תשומת לב מועטה במסגרת אסטרטגיות להורדת גורמי סיכון, כגון התערבות לשיפור אורח החיים.
מחקר עוקבה פרוספקטיבי גדול של נשים לאחר הפסקת הווסת בארה"ב, Women’s Health Initiative Study – WHI, שהתפרסם ב-JAMA Network, בדק את הקשר בין משקל תקין (שהוגדר על ידי BMI) בשילוב עם השמנה מרכזית [שנקבעה על ידי היקף מותניים (waist circumference – WC) ושילובים אחרים של BMI והיקף מותניים) לבין הסיכון לתמותה מכל הסיבות ולתמותה מסיבות ספציפיות. כמו כן, החוקרים בדקו את גודל הסיכון ממשקל תקין בשילוב עם השמנה מרכזית על ידי השוואתו לסיכון משילובים אחרים של BMI והשמנה מרכזית.
משתתפות בגילאי 79-50 גויסו למחקר בין השנים 1998-1993 מתוך 40 מרכזים קליניים וחולקו לקבוצת ניסוי קליני אקראי או לקבוצת מחקר תצפיתי. המחקרים נסגרו בין השנים 2005-2004 והמשתתפות הוזמנו להשתתף במחקר תצפיתי המשך, בו המעקב הסתיים בפברואר 2017. מחקר ההמשך כלל כ-156,620 נשים.
משקל, גובה והיקף מותניים נמדדו מרכז קליני בתחילת המחקר. BMI סווג כדלהלן: (1) משקל תקין, 24.9-18.5; (2) עודף משקל, 29.9-25; השמנה, 30 ומעלה. השמנה מרכזית הוגדרה כהיקף מותניים גבוה מ-88 סנטימטר. דפוסי השמנה סווגו ל-6 קבוצות: (1) משקל תקין ללא השמנה מרכזית; (2) משקל תקין בשילוב עם השמנה מרכזית; (3) עודף משקל ללא השמנה מרכזית; (4) עודף משקל בשילוב עם השמנה מרכזית; (5) שמן ללא השמנה מרכזית; (6) שמן בשילוב עם השמנה מרכזית.
תמותה כללה מוות מכל הסיבות, תמותה ממחלות קרדיו-ווסקולריות (מחלות לב וכלי הדם) ותמותה מסרטן. פטירות אומתו על ידי סקירת רשומה רפואית ובדיקת אישורי פטירה במרכז התאום הקליני של מחקר WHI על ידי קישור לאינדקס הפטירות הלאומי.
משתנים נוספים שנאספו בתחילת המחקר באמצעות דיווח עצמי היו: מאפיינים דמוגרפיים (כמו גיל, גזע/מוצא אתני), מצב סוציו-אקונומי (כמו, רמת ההשכלה, הכנסה שנתית), אורח החיים [כמו עישון, פעילות גופנית, צריכת אלכוהול, סך צריכת אנרגיה (קלוריות), איכות כלל התזונה ושימוש בהורמונים בעבר). איכות התזונה הוערכה באמצעות אינדקס אכילה בריאה אלטרנטיבי 2010 (Alternative Healthy Eating Index 2010), אשר נוקד על בסיס צריכת 11 מרכיבים, כולל ירקות, פירות, דגנים מלאים, משקאות ממותקים בסוכר ומיצי פירות, אגוזים וקטניות, בשר אדום/בשר מעובד, שומן טרנס, חומצות שומן ארוכות שרשרת (כמו אומגה-3), חומצות שומן רב בלתי-רוויות, צריכת נתרן וצריכת אלכוהול.
ממצאים
הגיל הממוצע של המשתתפות היה 63 שנה. מתוך כלל המשתתפות במחקר, ל-1390 היה משקל תקין בשילוב עם השמנה מרכזית, שהיוו 0.9% מכלל הנשים ו-2.6% מנשים במשקל תקין. במשך מעקב של כ-2,800,000 שנות-אדם[1] אירעו כ-43,840 מקרי מוות, כולל 12,965 (כ-30%) מקרי מוות ממחלות קרדיו-ווסקולריות, 11,830 (27%) מקרי מוות מסרטן ו-19,045 (כ-43%) מקרי מוות מסיבות אחרות. לאורך הקטגוריות של ה-BMI, נשים בעלות השמנה מרכזית נטו יותר מאשר נשים ללא השמנה מרכזית להיות מבוגרות יותר, לא-לבנות, בעלות השכלה נמוכה יותר, בעלות הכנסה נמוכה יותר ובעלות מצב סוציו-אקונומי נמוך יותר של השכונה. נשים בעלות השמנה מרכזית נטו יותר מנשים ללא השמנה מרכזית להשתמש בהורמונים בהווה, לעשן בהווה, להיות בעלות רמות נמוכות יותר של פעילות גופנית, להיות בעלות סך צריכה אנרגיה גבוה יותר ולהיות בעלות איכות תזונה נמוכה יותר.
קשרים בין השמנה מרכזית לבין תמותה
לאחר תקנון למשתנים נוספים (מאפיינים דמוגרפיים, מצב סוציו-אקונומי של השכונה, משתני אורח-החיים ושימוש בהורמונים:
- נשים בעלות השמנה מרכזית בכל אחד מקטגוריות ה-BMI היו בסיכון גבוה יותר לתמותה מכל הסיבות מאשר נשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית, בו בזמן שנשים בעודף משקל או שמנות ללא השמנה מרכזית היו בסיכון נמוך יותר במקצת לתמותה מכל הסיבות.
- נשים במשקל תקין בשילוב עם השמנה מרכזית היו בסיכון הגבוה ב-31% לתמותה מכל הסיבות מאשר נשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית.
- נשים בעודף משקל בשילוב עם השמנה מרכזית היו בסיכון הגבוה ב-16% לתמותה מכל הסיבות מאשר נשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית.
- נשים שמנות בשילוב עם השמנה מרכזית היו בסיכון הגבוה ב-30% לתמותה מכל הסיבות מאשר נשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית;
- הסיכון לתמותה מכל הסיבות של נשים במשקל תקין בשילוב עם השמנה מרכזית דומה לזה של נשים שמנות בשילוב עם השמנה מרכזית והסיכון יותר גבוה בין 13% לבין 44% מאשר שילוב כלשהו אחר של BMI/WC.
- הסיכון לתמותה מכל הסיבות של נשים בעודף משקל ללא השמנה מרכזית נמוך ב-9% מאשר של נשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית.
- הסיכון לתמותה מכל הסיבות של נשים שמנות ללא השמנה מרכזית נמוך ב-7% מאשר של נשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית.
- נשים במשקל תקין בשילוב עם השמנה מרכזית היו בסיכון הגבוה ב-24% וב-20% לתמותה ממחלות קרדיו-ווסקולריות ומסרטן, בהתאמה, מאשר נשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית.
- נשים בעודף משקל בשילוב עם השמנה מרכזית היו בסיכון הגבוה ב-28% וב-19% לתמותה ממחלות קרדיו-ווסקולריות ומסרטן, בהתאמה, מאשר נשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית.
- נשים שמנות בשילוב עם השמנה מרכזית היו בסיכון הגבוה ב-53% ו-26% לתמותה ממחלות קרדיו-ווסקולריות ומסרטן, בהתאמה, מאשר נשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית.
- הסיכון לתמותה מכל הסיבות, לתמותה ממחלות קרדיו-ווסקולריות ולתמותה מסרטן היה גדול יותר בקרב נשים צעירות מגיל 65 שנה.
- הסיכון לתמותה מכל הסיבות בקרב נשים צעירות מגיל 65 שנה הן במשקל תקין והן שמנות בשילוב עם השמנה מרכזית היה גבוה ב-84% וב-48%, בהתאמה, מאשר בנשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית.
- הסיכון לתמותה ממחלות קרדיו-ווסקלריות בקרב נשים צעירות מ-65 שנה שמנות בשילוב עם השמנה מרכזית היה גבוה יותר מפי 2 מאשר בנשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית.
- הסיכון לתמותה מסרטן בקרב נשים צעירות מ-65 שנה הן במשקל תקין והן שמנות בשילוב השמנה מרכזית היה גבוה ב-54% וב-22%, בהתאמה, מאשר בנשים במשקל תקין ללא השמנה מרכזית.
מסקנות החוקרים
ממצאי המחקר מצביעים על כך שהסיכון לתמותה בקרב נשים במשקל תקין בשילוב עם השמנה מרכזית דומה לזה שבקרב נשים בעלות השמנה מרכזית שהוגדרו כשמנות על ידי BMI. כיון שההנחיות הנוכחיות ממליצות למדוד השמנה מרכזית רק באנשים בעודף משקל ובשמנים, אנשים במשקל תקין על פי BMI, ללא התחשבות בהשמנה מרכזית, נחשבו בדרך כלל כנורמליים בפרקטיקה הקלינית. ממצאי המחקר מדגישים את אי-יכולתו של ה-BMI לבדו לאפיין את מבנה הגוף או את פיזור השומן בגוף, סיווג שגוי של הסיכון בגלל השמנה (adiposity), כאשר משתמשים ב-BMI כגורם מייצג (proxy) של שומן, וכמו כן את חשיבות מדידת השמנה מרכזית אף באנשים בעלי משקל תקין. יתר על כן, הוכח כי שימוש בהיקף מותניים בשילוב עם BMI יכול לרבד טוב יותר אנשים לגבי הסיכון לתמותה.
[1] שנות-אדם – זהו סכום של סך כל הזמן הנתרם על ידי כל משתתפי המחקר; משתתף נחשב לתורם זמן-אדם (במחקר הזה שנים) כל אימת שאינו חולה ולכן מצוי בסיכון לפתח את המחלה אשר את הופעתה מעוניינים לחקור; שנות-אדם מחושבות על ידי הכפלת מספר המשתתפים במחקר במספר השנים שכל אחד מהם תרם.
