קשר בין איסור מכירת משקאות ממותקים בסוכר במקום העבודה לבין צריכת משקאות ממותקים בסוכר על ידי העובדים ובריאותם

צריכת משקאות ממותקים בסוכר (sugar-sweetened beverages – SSB) מהווה גורם סיכון חשוב להשמנה וגורם סיכון למחלות קרדיו-מטבוליות[1], ומעורבת ב-180,000 מקרי מוות לשנה בעולם. משקאות ממותקים בסוכר מוגדרים כמשקאות קלים, משקאות ספורט או אנרגיה, משקאות "פרי" ומשקאות תה או קפה ממותקים מבוקבקים. אוכלוסיות מוחלשות סוציו-אקונומית צורכות באופן לא-פרופורציונלי יותר משקאות ממותקים בסוכר. מטא-אנליזות מדווחות כי משקאות ממותקים בסוכר מהווים סיכון גדול יותר לתוצאים (outcomes) בריאותיים שליליים מאשר כמויות שוות ערך של סוכרים מוספים[2] במזונות (ראה מאמר 'צריכת סוכר מוסף ותמותה ממחלות קרדיו-ווסקולריות בקרב מבוגרים בארה"ב'). בשנת 2015 תת-ועדה על סוכרים מוספים של הנחיות התזונה לאמריקאים (Dietary Guidelines for Americans) המליצה להפחית צריכת SSB, כדי למנוע השמנה וסוכרת מסוג 2.

מערכות בריאות, בתי ספר ומעבידים החלו להניא מפני צריכת SSB באמצעות שינויים בסביבת המזון במקום העבודה, אשר דוחפים את העובדים לעבר אפשרויות בחירת משקאות בריאים יותר. אולם, רק עידוד מוצרים בריאים ללא סילוק אלטרנטיבות לא בריאות סופר-טעימות מהסביבה עלול לעכב תוצאים בריאים, במיוחד באנשים המאותגרים על ידי דחפים נהנתניים (hedonic drives) לצרוך סוכר. לכן, מעבידים פרטיים החלו לאסור מכירת משקאות ממותקים בסוכר בקפטריות ובמכונות ממכר אוטומטיות למזון ולמשקאות.

מחקר שהתפרסם ב-JAMA Network, העריך את הקשר בין איסור מכירת SSB לבין צריכת SSB, השמנה ביטנית, ורגישות לאינסולין בקרב עובדי אוניברסיטת קליפורניה, אשר דיווחו בסקר שנערך בין יולי לאוקטובר 2015 על צריכה גבוהה של SSB (360 מיליליטר/יום ומעלה). ב-1 בנובמבר 2015 יוזמת משקאות בריאים (Healthy Beverage Initiative) באוניברסיטת קליפורניה בסן-פרנציסקו אסרה על מכירת משקאות ממותקים בסוכר ברחבי האוניברסיטה (קפטריות, מכונות אוטומטיות לממכר מזון, שרותי מזון של בית החולים, וחנויות קמעונאיות במתחם). אולם, עובדים, סטודנטים ומבקרים יכלו עדיין לשתות SSB שהביאו לקמפוס.

בתחילת המחקר נסקר מדגם של כ- 2,560 עובדים מייצגים, אשר זהה עובדים בעלי צריכה גבוהה של SSB. הקריטריונים להכללה היו: 1. צריכה של 360 מיליליטר SSB לפחות ליום במשך שלושת החודשים האחרונים; 2. מועסק במשרה מלאה בקמפוס בו התבצע המחקר; 3. יכולת לצום לצורך לקיחת דם; 4. אין תוכנית לעזוב את האוניברסיטה. קריטריונים לאי-הכללה כללו: 1. לא-דוברי אנגלית; 2. חולי סוכרת מסוג 1 ו-2; 3. לא רוצים או לא יכולים לצום; 4. דיווחו על תגובה ואזו-ואגלית[3] (Vasovagal response) ללקיחת דמים; 5. הריון או הנקה; 6. דיווחו שבאופן קבוע עובדים במשמרת לילה (לעובדי משמרת לילה נטייה גדולה יותר לצרוך SSB, כדי להישאר ערים, והם רגישים יותר לחוסר וויסות של חילוף החומרים (metabolic dysregulation).

חודשיים לפני יישום איסור מכירת SSB, נערך סקר טלפוני, באימייל ופנים-אל-פנים, אשר באמצעותו גויסו 214 עובדים, אשר עמדו בכל קריטריוני ההכללה. כמחצית העובדים הוקצו באופן אקראי לקבל התערבות קצרה (ראיון בן כ-15 דקות עם מחנך בריאות), שמטרתה הייתה לעורר מוטיבציה להורדת צריכת SSB. מחנך הבריאות תאר (באמצעות קוביות סוכר) כמה סוכר נצרך בכמות ה-SSB היומית הנתונה, הינחה בקשר לסיכון אישי בצריכת הסוכר ובצמצום צריכתו, סייע בידי המשתתף לקבוע מטרת בריאות הקשורה בצריכת SSB, וסיפק חומר חינוכי. שבוע לאחר הביקור הראשון, מדריכי בריאות בצעו שיחת טלפון בת 5 דקות לשם מתן תזכורת המטרות. שיחת טלפון התבצעה גם לאחר 1 שבוע, אחרי 1 חודש לאחר יישום איסור מכירות ה-SSB, ו-6 חודשים לאחר איסור מכירות ה-SSB. צוות המחקר העריך את המשתתפים לאחר 10 חודשים מתחילת המחקר. מאתיים ושניים משתתפים שהשלימו את 2 חלקי המחקר קבלו 125 דולר כפיצוי.

צריכת SSB הוערכה באמצעות סקרים נפרדים בתחילת המחקר ולאחר 12 חודשים. התוצאים כללו שינויים בצריכת SSB, ברגישות לאינסולין, כפי שנמדדה באמצעות אינדקס התנגודת לאינסולין[4] (HOMA-IR), ושינויים בהשמנה ביטנית, שנמדדה באמצעות היחס מותניים/ירכיים, היקף מותניים וקוטר ה-sagittal (המרחק בין הגב לבין הנקודה הגבוהה ביותר של הבטן). מדידות המחקר כללו פרטים דמוגרפיים (כולל גזע/מוצא אתני, תעסוקה, מעמד, גיל, מגדר, מקום לידה, והלשון העיקרית המדוברת בבית), וצריכת משקאות באמצעות שאלון משקאות בן 15 פריטים ששאל לסוג, כמות ותדירות הצריכה. צריכה יומית חושבה באמצעות הכפלת תדירות הצריכה של כל סוג משקה בגודל מנה.

המדידות האנתרופומטריות כללו משקל, היקף מותניים והיקף ירכיים. בדיקות הדם כללו גלוקוז (סוכר), אינסולין, המוגלובין A1C[5], סך הכולסטרול, LDL-כולסטרול, HDL-כולסטרול, טריגליצרידים (שומנים), אפּוֹליפּוֹפּרוֹטֶאין [6]A1, אפוליפופרוטאין B[7], חומצת שתן (uric acid), גָמא-גְלוּטָמיל טְרָנְס-פֶּפְטידאז[8] ואָלָנין אָמינוֹ-טְרָנְסְפֶראז[9].

ממצאים

בתחילת המחקר, הגיל הממוצע של המשתתפים היה כ-41 שנה (טווח 68-18). המדגם כלל 124 נשים ו-90 גברים, עם ייצוג אתני רחב (כ-27% אסיאתים-אמריקאיים, 15% שחורים, כ-20% לטינו ו-22% לבנים וכ-16% שלא ציינו מוצא אתני/גזע). משתתפי המחקר עבדו בעיקר בשירותים (services) ומקצועות טכניים (36%), ו-25% במקצועות רפואיים ו/או אקדמיים. כ-29% מהגברים ו-47% מהנשים היו שמנים (BMI שווה ל-30 ק"ג/מ'² ומעלה).

1. שישה חודשים לאחר איסור מכירת SSB דיווחו המשתתפים על ירידה ממוצעת בצריכת SSB מ-1050 מיליליטר/יום בתחילת המחקר ל-540 מיליליטר/יום, ירידה של 48.6%; ירידה זו נשארה יציבה לאחר 12 חודשים.
2. משתתפים בעלי BMI נמוך דיווחו על ירידה של 186 מיליליטר/יום בצריכת SSB, ואילו בעלי BMI גבוה, על ירידה של 588 מיליליטר/יום; השינוי היה גדול יותר בבעלי BMI גבוה יותר.
3. במשתתפים שקבלו התערבות קצרה, חלה ירידה ממוצעת בצריכת SSB ב-762 מיליליטר/יום, ואילו באילו שלא קבלו התערבות ב-246 מיליליטר/יום.
4. הירידה הממוצעת בצריכת SSB בקרב משתתפים שקבלו התערבות קצרה הייתה גדולה יותר בבעלי BMI גבוה יותר, 842 מיליליטר/יום לעומת 300 מיליליטר/יום באילו שלא קבלו התערבות.
5. לא חל שינוי ב-HOMA-IR או ב-BMI.
6. עשרה חודשים לאחר איסור מכירת SSB, חלה ירידה ב-3 מתוך 3 ממדי השמנה ביטנית: היקף מותניים ירד ב-2.1 ס"מ, וקוטר ה-sagittal ירד ב-0.4 ס"מ.
7. עשרה חודשים לאחר איסור מכירת SSB, רמות HDL-כולסטרול וחומצה אורית השתפרו, כלומר רמות HDL-כולסטרול עלו ורמות חומצת השתן ירדו.
8. משתתפים שהוקצו להתערבות קצרה חוו שיפור ברמות הליפידים (סך הכולסטרול, LDL-כולסטרול ואפוליפופרוטאין B) בהשוואה לאלה שלא קבלו התערבות.

קשרים בין צריכת SSB לבין ממדים בריאותיים

1. ירידה ב-צריכת SSB הייתה קשורה בירידה ב-HOMA-IR ובאינסולין; השינוי היה בולט יותר בקבוצה בעלת ה-BMI הגבוה.
2. לאחר חשיפה להתערבות, בניתוחי רגרסיה רבת-משתנים, לאחר תקנון למגדר, BMI בתחילת המחקר ו-HOMA-IR בתחילת המחקר, ירידה בצריכת SSB הייתה עדיין קשורה ברמות נמוכות יותר של HOMA-IR.
3. שינוי בצריכת SSB לא היה קשור בשינוי בהיקף מותניים.

מסקנות החוקרים

ממצאי המחקר מצביעים על כך שאיסור מכירתSSB  במקום העבודה קשור בירידה בצריכת SSB ובהיקף מותניים תוך 10 חודשים מיישום האיסור. החלק הניסויי של המחקר מצא שמיקוד באנשים בסיכון גבוה, באמצעות ראיון קצר שמטרתו לעורר מוטיבציה, הביא לשיפור נוסף בצריכת SSB ובממדי בריאות.

[1] גורמי סיכון למחלות קרדיו-מטבוליות – גורמים הקשורים בגורמי סיכון המעמידים את הפרט בסיכון גבוה לחלות בסוכרת, מחלת לב או שבץ מוחי.

[2] סוכר מוסף (added sugar) ‒ סוכר מוסף בדיאטה אמריקאית כולל את כל הסוכרים המוספים למזון בזמן הכנת מזון ועיבודו, אולם אינו כולל סוכר המצוי באופן טבעי בפירות ובמיצי פירות: גלוקוז, סירופ גלוקוז או תערובת של פרוקטוז-גלוקוז, סירופ תירס, סירופ מייפל, HFCS, דבש, תמצית מאלט, דקסטרוז, מיצי פירות, לקטוז (סוכר חלב), מלטוז וסירופ מלטוז, דקסטרין ומלטודקסטרין; סוכרים מוספים מצויים במוצרי מזון, כגון משקאות ממותקים בסוכר, קינוחים המבוססים על דגניים, משקאות מפירות, קינוחי מוצרי חלב, ממתקים, דגני בוקר, לחמי שמרים.

[3] תגובה ואזו-ואגלית – היא מנגנון הגורם לתופעה שכיחה של הרגשת חולשה ושל התעלפות עקב פעילות מוגברת של עצב הואגוס.

[4] אינדקס התנגודת לאינסולין – מצב בו כמות האינסולין המופרשת על ידי הלבלב יכולה להיות תקינה, נמוכה או אפילו גבוהה, אבל תפקודו מופרע.

[5] המוגלובין A1C – בודק את רמת הגלוקוז (הסוכר) הממוצעת בדם במשך 3-2 חודשים אחרונים.

[6] אפוליפופרוטאין A1 – כמרכיב עיקרי של HDL-כולסטרול מסייע בסילוק שומנים, כולל כולסטרול, מתאי דם לבנים בדפנות העורקים, ובכך מסייע במניעת טרשת עורקים.

[7] אפוליפופרוטאין B – צורה של LDL-כולסטרול; יש לו תפקיד בהנעת הכולסטרול בגוף.

[8] גמא-גלוטמיל טרנס-פפטידאז – אנזים המצוי בממברנות של רקמות רבות, לרבות הכבד; ברפואה הוא משמש בעיקר ככלי איבחון למחלות כבד; לאחרונה, נמצא כי רמות מוגברות במקצת של האנזים קשורות במחלות קרדיו-ווסקולריות (האנזים מצטבר ברבדים טרשתיים (atherosclerotic plaques).

[9] אלנין אמינו-טרנספראז – בדיקת אלנין אמינו-טרנספראז הינה חלק מפאנל בדיקות תפקודי הכבד.