צריכת פחמימות בתזונה ותמותה: מחקר עוקבה פרוספקטיבי ומטא-אנליזה

דיאטות דלות-פחמימות, המגבילות צריכת פחמימות לטובת צריכה גבוהה יותר של חלבון או שומן או שניהם, מהוות אסטרטגיית ירידה במשקל פופולרית, וזאת בגלל יכולתן לגרום לירידה במשקל בטווח קצר של זמן. מחקרי עוקבה פרוספקטיביים, אשר העריכו את ההשפעות ארוכות-הטווח על הבריאות של דיאטות דלות-פחמימות הניבו ממצאים סותרים. כמו כן, מרבית ניתוחי המחקרים לא לקחו בחשבון את ההשפעות הפוטנציאליות של מקורות מזון ספציפיים [מבוססים על בעלי-חיים מול מבוססים על צמחים (animal-based versus plant-based)], אשר שימשו להחלפת צריכת הפחמימות בדיאטות דלות-פחמימות.

מחקר עוקבה פרוספקטיבי מבוסס אוכלוסייה, שהתפרסם ב-Lancet Public Health, בדק את הקשר בין צריכת פחמימות לבין תמותה בארבע קהילות שונות בארה"ב, וכמו כן חקר אם החלפת פחמימות בשומנים וחלבון ממקור בעלי-חיים וממקור צמחים שינתה את הקשרים שנצפו. המחקר נערך במסגרת מחקר גורמי סיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות, The Atherosclerosis Risk in Communities – ARIC, שבוצע בארבע קהילות בארה"ב. בתחילת המחקר, בין השנים 1989-1987, גויסו מבוגרים בגילאי 64-45 (ביקור ראשון). אחר המשתתפים נערכו בדיקות מעקב, כשהביקור השני בוצע בין השנים 1992-1990, הביקור השלישי בין השנים 1995-1993, הביקור הרביעי בין השנים 1998-1996, החמישי בין השנים 2011-2003 והשישי בין השנים 2017-2016. הוצאו מהמחקר משתתפים ללא מידע תזונתי מלא או בעלי צריכה קלורית קיצונית (המוגדרת כצריכה הנמוכה מ-600 קילוקלוריות או גבוהה מ-4,200 קילוקלוריות ליום בגברים או צריכה הנמוכה מ-500 קילוקלוריות או הגבוהה מ-3,600 קילוקלוריות ליום בנשים).

הערכה תזונתית נערכה בביקור הראשון והשלישי באמצעות שאלון תדירות צריכת מזונות (food frequency questionnaire – FFQ) בן 66 פריטים. המשתתפים דיווחו באיזו תדירות הם צרכו פריטי מזון ומשקאות ספציפיים על פי 9 קטגוריות סטנדרטיות שנעו מ'אף פעם או פחות מפעם אחת בחודש עד 6 פעמים ומעלה ביום. בכל ביקור הובאו מודלים ותמונות לגודלי מנה ששימשו כנקודות ייחוס להערכת צריכת המזון.

התוצא העיקרי היה תמותה מכל הסיבות לאחר הביקור הראשון עד לסוף נובמבר 2013, אשר הושג על ידי שיחות טלפון, קישור לבתי חולים מקומיים, רישומי משרד הבריאות של המדינה, ולגבי כאלה שאבדו במעקב, על ידי קישור לרישום פטירה לאומי.

נאספו נתונים לגבי המשתנים המבלבלים[1]: גיל, מגדר, גזע, המרכז בו נערך המחקר, רמת ההשכלה, עישון, פעילות גופנית, צריכת אנרגיה (קלוריות), מיקום מרכז הבדיקות של מחקר ARIC, ומצב סוכרת.

צריכת פחמימות כאחוז מצריכת האנרגיה סווגה ל-: (1) למעלה מ-65% (2) 55%-65%; (3) 50%-55%; (4) 40%-50%; (5) 30%-40%; (6) פחות מ-30%. החוקרים יצרו ניקוד המבוסס על מזונות מהחי ומהצומח, והמשתתפים חולקו לעשירונים לגבי צריכת שומן, חלבון ופחמימות מהחי או מהצומח כאחוז מצריכת האנרגיה. עבור פחמימות, משתתפים בעשירון הנמוך ביותר קבלו 10 נקודות, בו בזמן שמשתתפים בעשירון הגבוה ביותר קבלו נקודה אחת. עבור שומן וחלבון מהחי או מהצמח בעשירון הגבוה ביותר, המשתתפים קבלו נקודה אחת בעשירון הנמוך ביותר של צריכת פחמימות , ו-10 נקודות בעשירון הגבוה ביותר של צריכת פחמימות.

ממצאים

במשך מעקב חציוני של 25 שנה היו כ-6,280 מקרי פטירה.

הצריכה הממוצעת של הפחמימות הייתה כ-49% מצריכת האנרגיה. משתתפים בחמישונים הנמוכים של צריכת הפחמימות מצריכת האנרגיה נטו להיות צעירים יותר, גברים, מגזע שאינו שחור, בוגרי מכללה, בעלי BMI גבוה, בצעו פחות פעילות גופנית של שעות הפנאי, היו בעלי הכנסת משק-בית גבוהה, עשנו סיגריות, ונטו לסבול מסוכרת. לאורך כל חמישוני צריכת הפחמימות מסך צריכת האנרגיה, צריכת אנרגיה משומן וחלבון ממקור מזונות מהחי הייתה גבוהה יותר מאשר מהצומח. למשתתפים בחמישון הנמוך ביותר של פחמימות הייתה צריכה ממוצעת גבוהה יותר של שומן וחלבון מהחי וצריכה ממוצעת נמוכה יותר של חלבון וסיבים תזונתיים מהצומח מאשר למשתתפים בחמישונים האחרים.

לאורך כל חמישוני צריכת הפחמימות, נמצאו קשרים הפוכים בצורת עקומת [2] U או [3] J בין צריכת שומן וסך צריכת אנרגיה מהצומח, כלומר למשתתפים בחמישון הנמוך ביותר והגבוה ביותר של צריכת פחמימות הייתה צריכה נמוכה יותר של שומן וסך אנרגיה מהצומח מאשר למשתתפים בחמישונים האמצעיים. שכיחות יתר לחץ-דם הייתה דומה לאורך חמישונים של צריכת הפחמימות מסך צריכת האנרגיה. לא נמצא הבדל מובהק בעלייה במשקל לאחר 3 ו-6 שנים לאורך חמישוני צריכת הפחמימות מסך צריכת האנרגיה.

קשרים בין צריכת פחמימות לבין תמותה

1. לאחר תקנון למשתנים מבלבלים (המפורטים לעיל), הסיכון הגבוה ביותר לתמותה נצפה במשתתפים בעלי הצריכה הנמוכה ביותר של פחמימות (פחות מ-30% מצריכת האנרגיה), סיכון הגבוה ב-37% בהשוואה לצריכה של 50%-55%.
2. הקשר בין שיעור צריכת הפחמימות מסך צריכת האנרגיה לבין תמותה אינו ליניארי אלא בצורת U, כשהסיכון הנמוך ביותר הוא בצריכה בין 50% לבין 55%.
3. תוחלת החיים הצפויה בגיל 50 בצריכת 50%-55% פחמימות מסך צריכת האנרגיה היא 33.1 שנים.
   א. כשצריכה של 50%-55% פחמימות מסך צריכת האנרגיה נלקחה כקטגוריית ייחוס, בצריכה של 40%-50% של פחמימות מסך צריכת האנרגיה, תוחלת החיים הצפויה בגיל 50 חושבה כנמוכה יותר בשנה אחת.
   ב. כשצריכה של 50%-55% פחמימות מסך צריכת האנרגיה נלקחה כקטגוריית ייחוס, בצריכה של 30%-40% פחמימות מסך צריכת האנרגיה, תוחלת החיים הצפויה בגיל 50 חושבה כנמוכה יותר ב-2.3 שנים.
   ג. כשצריכה של 50%-55% פחמימות מסך צריכת האנרגיה נלקחה כקטגוריית ייחוס, בצריכה נמוכה מ-30% של פחמימות מסך צריכת האנרגיה, תוחלת החיים הצפויה בגיל 50 חושבה כנמוכה יותר ב-4 שנים.
   ד. כשצריכה של 50%-55% פחמימות מסך צריכת האנרגיה נלקחה כקטגוריית ייחוס, בצריכה גבוהה מ-65% של פחמימות מסך צריכת האנרגיה, תוחלת החיים הצפויה בגיל 50 חושבה כנמוכה יותר ב-1.1 שנים.
4. החוקרים ביצעו מטא-אנליזה שכללה את נתוני מחקריהם ונתוני מחקרי עוקבה נוספים, אשר חקרו את הקשר בין צריכת פחמימות לבין תמותה. במטא-אנליזה הניתוח המשולב של הנתונים כלל כ-432,000 משתתפים. כיון שצריכת הפחמימות הייתה נמוכה יותר באזורים באירופה וצפון אמריקה בהשוואה למדינות באסיה ומדינות רב-לאומיות (מדינות בעלות הכנסה נמוכה), המחקרים סווגו ל-2 קטגוריות: (1) מחקרי אירופה וצפון אמריקה
   (צריכה ממוצעת של פחמימות של 50% מסך צריכת האנרגיה), שהשוו דיאטות דלות-פחמימות לצריכה מתונה של פחמימות, אשר שימשה כקטגוריית ייחוס; (2) מחקרים באסיה ובמדינות רב-לאומיות (צריכה ממוצעת של פחמימות של כ-61% מסך צריכת האנרגיה), שהשוו צריכה גבוהה של פחמימות לצריכה מתונה של פחמימות, אשר שימשה כקטגוריית ייחוס.
   א. משתתפים בעלי צריכה נמוכה של פחמימות היו בסיכון הגבוה ב-20% לתמותה מכל הסיבות בהשוואה לצריכה מתונה.
   ב. משתתפים בעלי צריכה גבוהה של פחמימות היו בסיכון הגבוה ב-23% לתמותה מכל הסיבות בהשוואה לצריכה מתונה.
5. החוקרים בדקו במחקר ARIC את הקשר בין תמותה לבין מקור התחליפים לפחמימות, על ידי בדיקת מקורות המזון לשומן וחלבון המבוססים על מקורות מזון מהחי ומקורות מזון מהצומח, וזאת על ידי השוואת מחקרים אשר העריכו את הניקוד של מקורות מזון מהחי ומהצומח. הניקוד ייצג את ההמרה ההולכת וגדלה של צריכת פחמימות לשומן וחלבון מהחי ומהצומח.

 – הניקוד של דיאטות דלות-פחמימות המבוססות על מקורות מזון מהצומח היה קשור בצריכה ממוצעת גבוהה יותר של ירקות אך צריכה נמוכה יותר של פירות.
 – הניקוד של דיאטות דלות-פחמימות המבוססות על מקורות מזון מהחי היה קשור בצריכה ממוצעת נמוכה יותר של הן ירקות והן פירות.

 – הן הדיאטה המבוססת על מקורות מזון מהחי והן זו המבוססת על מקורות מזון מהצומח היו קשורות בצריכה גבוהה יותר של שומן כתחליף לפחמימות, אם כי בהשוואה לדיאטה דלת-הפחמימות המבוססת על מקורות מזון מהחי, בדיאטה דלת-הפחמימות המבוססת על מקורות מזון מהצומח הייתה צריכה ממוצעת גבוהה יותר של שומן רב בלתי-רווי וצריכה נמוכה יותר של שומן רווי.

 – באופן כללי, צריכת חלבון ממוצעת הייתה גבוהה יותר בדיאטה המבוססת על מקורות מזון מהחי.

– בהשוואה בין ניקוד 5 המזונות בהם היה ההבדל המשמעותי ביותר בין החמישון הנמוך ביותר לבין החמישון הגבוה ביותר של צריכה בדיאטות המבוססות על מקורות מזון מהחי לעומת אלו המבוססות על מקורות מזון
מהצומח:

– בהשוואה לדיאטות בעלות צריכה גבוהה יותר של פחמימות, בדיאטות דלות-פחמימות המבוססות על מקורות מזון מהחי היו יותר מנות ליום של בקר, חזיר וכבש כמנה עיקרית, של בקר, חזיר וכבש כמנה צדדית (side-dish), של עוף שנאכל עם העור, של עוף שנאכל ללא העור, ושל גבינה.

– בהשוואה לדיאטות בעלות צריכה גבוהה יותר של פחמימות, בדיאטות דלות-פחמימות המבוססות על הצומח היו יותר מנות ליום של אגוזים, חמאת בוטנים, לחם כהה או מלא, שוקולד ולחם לבן.

– בשתי הדיאטות דלות-הפחמימות הצריכה הממוצעת של משקאות קלים הייתה נמוכה יותר.

א. הן בניתוח נתוני עוקבת ARIC והן בזה של המטא-אנליזה, צריכה גבוהה יותר של שומן וחלבון ממקורות מזון מהחי במקום הפחמימות הייתה קשורה בסיכון גבוה יותר ב-18% לתמותה מכל הסיבות; הממצאים היו עקביים הן לגבי תמותה לא קרדיו-ווסקולרית והן לגבי תמותה קרדיו-ווסקולרית.

ב. הן בניתוח נתוני עוקבת ARIC והן בזה של המטא-אנליזה, צריכה גבוהה יותר של שומן וחלבון ממקורות מזון מהצומח במקום הפחמימות הייתה קשורה בירידה מובהקת בסיכון ב-18% לתמותה מכל הסיבות; הממצאים היו עקביים הן לגבי תמותה לא קרדיו-ווסקולרית והן לגבי תמותה קרדיו-ווסקולרית.

מסקנות החוקרים

הממצאים מצביעים על כך, שכאשר מקורות המזון של השומן והחלבון אינם נלקחים בחשבון, קיים קשר הפוך ארוך-טווח בין תוחלת החיים לבין הן דיאטות דלות-פחמימות והן דיאטות בעלות צריכה גבוהה של פחמימות, כלומר הן אחוז נמוך והן אחוז גבוה של פחמימות מלווה בסיכון מוגבר לתמותה. תוחלת החיים היא הגבוהה ביותר בקרב אנשים הצורכים פחמימות בשיעור של 50%-55% מסך צריכת האנרגיה, רמה שיכולה להיחשב כמתונה בצפון אמריקה ובאירופה וכנמוכה באזורים אחרים, כמו אסיה. כמו כן, הנתונים מצביעים על כך שכיון שבדיאטה דלת פחמימות בה הפחמימות מוחלפות על ידי חלבון ושומן מן החי מוגבר הסיכון לתמותה, אין לעודד דיאטות אלה, הנפוצות יותר באוכלוסיות בצפון אמריקה ובאירופה. אם הגישה היא להגביל צריכת פחמימות לצורך ירידה במשקל או הקטנת הסיכון הקרדיו-מטבולי[4], החלפת פחמימות בשומן וחלבון, בעיקר בכאלה שמקורם במזונות מהצומח, יכולה להיחשב כגישה ארוכת-טווח בקידום הזדקנות בריאה.

__________________

[1] משתנים מבלבלים (ערפלנים) – גורמים חיצוניים הקשורים באופן ישיר או באופן בלתי ישיר הן לגורם התלוי (הגורם הנחקר) והן לגורם הבלתי תלוי (הגורם המשפיע),; במחקר זה המשתנים המבלבלים

[2] קשר בצורת U (עקומת U) –  קשר בו הסיכון לתמותה גבוה בצריכה נמוכה של פחמימות ויורד עד לנקודה בה הוא הנמוך ביותר, ואז עולה עם העלייה בצריכת הפחמימות.

[3] קשר בצורת J (עקומת J) – קשר בין גורם משפיע (צריכת הפחמימות) לבין הגורם המושפע (תמותה), כאשר הסיכון נמוך בתחילת עקומת הפיזור של הנתונים ועולה עם העלייה בגורם המשפיע

[4]סיכון קרדיו-מטבולי – מתייחס לקבוצת גורמי סיכון המעמידים את הפרט בסיכון גבוה לחלות בסוכרת, מחלת לב או שבץ מוחי.