משקאות ממותקים בממתיקים מלאכותיים ושבץ מוחי, מחלת לב כלילית ותמותה מכל הסיבות במחקר יוזמת בריאות נשים

מחקרים העוסקים בתפקיד משקאות ממותקים בממתיקים מלאכותיים (artificially sweetened beverages –  ASB) במחלות קרדיו-ווסקולריות (cardiovascular – CVD) הינם מוגבלים. במחקר קודם של יוזמת בריאות נשים (Women’s Health Initiative – WHI), צריכת 2 ASB ומעלה הייתה קשורה בעליה ב-30% באירועי CVD ובתמותה מכל הסיבות, ובעלייה ב-50% בתמותה מ-CVD לאחר תקנון לגורמי סיכון ל-CVD. ראה גם מאמר חוות דעת (opinion paper), 'ממתיקים מלאכותיים, בניגוד לתחושה האינטואיטיבית, משרים הפרעות מטבוליות'. ממצאים מתוך מחקרים אחרים העוסקים בצריכת ASB ואירועי CVD הינם לא עקביים.

מחקר עוקבה רב-מרכזי ארוך טווח (Observational Women’s Health Initiative – WHI-OS), שהתפרסם ב-Stroke, בדק את הקשר בין צריכת ASB לבין שבץ מוחי איסכמי (אוטם במוח) ושטף דם במוח (hemorrhagic stroke), וכמו כן בין צריכת ASB לבין סוגים שונים של שבץ מוחי איסכמי [טרשת עורקים גדולים (large artery atherosclerosis), תסחיף ללב (cardioembolism), חסימת עורק קטן (small artery occlusion)]. המחקר נערך בקרב קרוב ל-100,000 נשים לאחר הפסקת הווסת בגילאי 79-50 שנה, אשר גויסו למחקר מתוך 40 קליניקות בארה"ב בין השנים 1993 ו-1998.

בביקור הראשון בקליניקה, המשתתפות מלאו שאלונים, עברו בדיקה פיזית ונערכה להן בדיקת דם. כמו כן, לביקור זה, נתבקשו המשתתפות להביא את בקבוקי התרופות. הן נתבקשו לחזור לביקור נוסף לאחר 3 שנים, בו הייתה חזרה על כל המהלכים שבביקור הראשון. בביקור זה נתבקשו המשתתפות לדווח על צריכת ASB. משתתפות שהיה חסר להן מידע זה הוצאו מניתוח נתוני המחקר. כך שניתוח הנתונים כלל כ-81,700 משתתפות. משך המעקב אחר משתתפות המחקר אחרי שנה שלישית היה 11.9 שנה בממוצע.

התוצאים שנחקרו היו: שבץ מוחי קטלני (fatal) ולא-קטלני (non-fatal), שבץ מוחי איסכמי, שטף דם במוח, תת-סוגי שבץ מוחי איסכמי, מחלת לב כלילית, הכוללת אוטם לא-קטלני בשריר הלב ומוות ממחלה כלילית ומוות מכל הסיבות אשר התרחש אחרי הביקור בקליניקה שנערך לאחר 3 שנים (השנה בה הוערכה צריכת ASB) אחרי הביקור הראשון. תוצאים אלה זוהו באמצעות דיווח-עצמי ודיווחי בתי החולים, ונתוני תמותה אושרו באמצעות קשר עם אינדקס פטירה לאומי.

הערכה תזונתית נערכה באמצעות שאלון תדירות צריכת מזונות (food frequency questionnaire – FFQ). צריכת ASB לא הוערכה באמצעות FFQ. נתוני צריכתASB  היו זמינים משאלון משנת המעקב השלישית, אשר שאל: 'במשך שלושת החודשים האחרונים, באיזו תדירות את צורכת ASB?' (ב-ASB הכוונה לקולה דיאט, משקאות פרי דיאט, כשכמות הייחוס היא כ-350 מיליליטר, אשר הוגדרה ככמות בינונית). כמות קטנה הוגדרה כ-180 מיליליטר לערך וכמות גדולה כ-530 מיליליטר. התדירות האפשרית תוארה ב-9 קטגוריות:  'אף פעם' או 'פעם אחת בחודש (שימש כערך ייחוס); 3-1 פעמים בחודש; 1 פעם בשבוע; 4-2 פעמים בשבוע; 6-5 פעמים בשבוע; 1 פעם ביום; 3-2 פעמים ביום; 5-4 פעמים ביום; 6 פעמים ומעלה ביום. קטגוריות אלה צומצמו לְ-4 קטגוריות: 'אף פעם או פחות מפעם 1 בשבוע; 4-1 פעמים בשבוע; 7-5 פעמים בשבוע; פעמיים ומעלה ביום.

נאספו גם נתונים לגבי המשתנים הבאים: גיל, מוצא אתני, אורח-החיים וגורמי סיכון, משקל וגובה (לחישוב ה-BMI), לחץ דם, שימוש בתרופות מורידות כולסטרול, סוכרת, היסטוריה של שבץ מוחי ואוטם בשריר הלב אם המשתתפת דיווחה עליהם בביקור הראשון או שאירעו בין הביקור הראשון לבין הביקור לאחר 3 שנים, היסטוריה של מחלות קרדיו-ווסקולריות אם המשתתפת דיווחה עליהם בביקור הראשון או שאירעו בין הביקור הראשון לבין הביקור לאחר 3 שנים, עישון, פעילות גופנית בשעות הפנאי, איכות התזונה [הוערכה באמצעות ניקוד אינדקס אכילה בריאה 2005 (Healthy Eating Index score 2005)], כשהניקוד נע בין 0 ל-100 (ניקוד גבוה יותר מצביע על תזונה בריאה יותר). הניקוד הוא סכום של 10 מרכיבי מזון אינדיבידואליים, הכולל פירות בשלמותם, כלל פירות (כולל מיץ 100% פרי), כלל ירקות, ירקות ירוקים כהים, ירקות כתומים (כולל קטניות), כלל דגנים, דגנים מלאים, חלב, בשר ושעועית, שומנים רוויים, נתרן, אנרגיה (קלוריות) שמקורה בשומנים מוצקים, משקאות אלכוהוליים, וסוכרים מוספים.

ממצאים

כ-32% מהמשתתפות היו בנות 59-50 שנה, כ-45% היו בנות 69-60 שנה וכ-23% היו בנות 70 ומעלה. כ-85% מהמשתתפות היו לבנות, 7% היו שחורות וכ-3% היו היספניות. מרבית המשתתפות (כ-64%) צרכו ASB לעתים רחוקות ('אף פעם' או פחות מ-1 פעם בשבוע), כש-5% מהמשתתפות בלבד צרכו ASB פעמיים ביום ומעלה. משתתפות שצרכו ASB פעמיים ביום ומעלה, בהשוואה למשתתפות שצרכו כמות קטנה יותר, היו צעירות יותר (59-50 שנה) בביקור הראשון בקליניקה, היו בעלות השכלה גבוהה יותר, היו בעלות הכנסה גבוהה יותר, נטו יותר להיות בעודף משקל או שמנות, היו בעלות פעילות גופנית נמוכה יותר, צרכו יותר אנרגיה, היו בעלות תזונה באיכות נמוכה יותר, נטו לא לעשן בעבר או להיות מעשנות בעבר, נטו לצרוך אלכוהול בעבר, ונטו להיות בעלות היסטוריה של סוכרת, אוטם בשריר הלב או שבץ מוחי. מרבית המשתתפות (כ-79%) שצרכו ASB פעמיים ביום ומעלה, לא צרכו 'אף פעם' או לעיתים רחוקות משקה קל רגיל, כשחלק קטן (כ-9%) בלבד מהן צרך מנה אחת ומעלה של משקה קל רגיל ביום.

בזמן המעקב, אחרי שנה שלישית (אחרי ביקור שני), אירעו 2,838 מקרי שבץ מוחי קטלני ולא-קטלני 2,227 מקרי שבץ מוחי איסכמי, 422 מקרי שטפי דם במוח, 3,618 מקרי מחלת לב כלילית, וכ-15,000 מקרי מוות.

קשרים בין צריכת ASB לבין הסיכון לשבץ מוחי, מחלת לב כלילית ותמותה מכל הסיבות

לאחר תקנון למשתנים מבלבלים[1] (כגון גיל, גזע, השכלה, גורמי סיכון, ניקוד אינדקס אכילה בריאה, עישון, צריכת אלכוהול ופעילות גופנית), בהשוואה לאי-צריכת ASB כלל או צריכה הנמוכה מפעם 1 בשבוע, בצריכת ASB פעמיים ביום ומעלה:

1. הסיכון לכלל שבץ מוחי (קטלני ולא-קטלני) היה גבוה ב-23%.
2. הסיכון לשבץ מוחי איסכמי היה גבוה ב-31%.
3. הסיכון למחלת לב כלילית (קטלנית ולא-קטלנית) היה גבוה ב-29%.
4. הסיכון לתמותה מכל הסיבות היה גבוה ב-16%.
5. לא נמצא קשר בין שטף דם במוח לבין צריכת ASB.

לאחר הוצאה מהניתוח של משתתפים שהיו חולים בסוכרת או במחלות קרדיו-ווסקולריות לפני הביקור בקליניקה בשנה השלישית (כלומר לפני הערכת צריכת ASB), בהשוואה לאי-צריכת ASB כלל או צריכה הנמוכה מפעם 1 בשבוע, בצריכת ASB פעמיים ביום ומעלה:

1. הסיכון לשבץ מוחי איסכמי היה גבוה ב-38%.
2. הסיכון לכלל שבץ מוחי (קטלני ולא-קטלני) היה גבוה ב-26%.
3. הסיכון למחלת לב כלילית (קטלנית ולא-קטלנית) היה גבוה ב-35%.
4. הסיכון לתמותה מכל הסיבות היה גבוה ב-19%.
5. לא נמצא קשר בין שטף דם במוח לבין צריכת ASB.
6. בניתוח הנתונים על פי BMI:א. הסיכון לכלל שבץ מוחי (קטלני ולא-קטלני) בקרב נשים בעלות BMI השווה ל-30 ק"ג/גובה² ומעלה היה גבוה ב-55%.ב. הסיכון לשבץ מוחי איסכמי בקרב נשים בעלות BMI השווה ל-30 ק"ג/גובה² ומעלה היה גבוה פי למעלה במקצת מ-2.

   ג. הסיכון לתמותה מכל הסיבות היה גבוה יותר בקרב נשים בעלות BMI נמוך מ-30 ק"ג/גובה².

7. בניתוח הנתונים על פי גזע:א. הסיכון לכלל שבץ מוחי (קטלני ולא- קטלני) בקרב שחורים היה גבוה פי למעלה מ-3.2; בקרב לבנים לא נמצא קשר מובהק.ב. הסיכון לשבץ מוחי איסכמי בשחורים היה גבוה פי כמעט 4; בקרב לבנים לא נמצא קשר מובהק.

   ג. הסיכון למחלת לב כלילית בקרב לבנים היה גבוה ב-31%; בקרב שחורים לא נמצא קשר מובהק.

   ד. הסיכון לתמותה מכל הסיבות בקרב לבנים היה גבוה ב-22%; בקרב שחורים לא נמצא קשר מובהק.

8. בניתוח הנתונים על פי תת-סוגי שבץ מוחי איסכמי עיקריים [טרשת עורקים גדולים (large artery atherosclerosis), תסחיף ללב (cardioembolism), חסימת עורק קטן (small artery occlusion)], בהשוואה לאי-צריכת ASB כלל או צריכה הנמוכה מפעם 1 בשבוע, בצריכת ASB פעמיים ביום ומעלה:א. הסיכון לחסימת עורק קטן היה גבוה כמעט פי 2.5.ב. לא נמצא קשר בין טרשת עורקים גדולים לבין צריכת ASB.

   ג. לא נמצא קשר בין תסחיף ללב לבין צריכת ASB.

9. בניתוח הנתונים על פי תת-סוגי שבץ מוחי עיקריים [טרשת עורקים גדולים (large artery atherosclerosis), תסחיף ללב (cardioembolism), חסימת עורק קטן (small artery occlusion)] בכלל המשתתפות, הסיכון (ללא הוצאת חולות סוכרת או מחלות קרדיו-ווסקולריות) לחסימת עורק קטן היה גבוה ב-81%.
10. בניתוח הנתונים על פי לחץ הדם, בהשוואה לאי-צריכת ASB כלל או צריכה הנמוכה מפעם 1 בשבוע, בצריכת ASB פעמיים ביום ומעלה:א. הסיכון לחסימת עורק קטן בקרב משתתפות ללא יתר לחץ-דם (לחץ דם גבוה) היה גבוה כמעט פי 2.5.ב. הסיכון לחסימת עורק קטן בקרב משתתפות בעלות יתר לחץ-דם (לחץ דם גבוה) היה גבוה פי כ-2.4.

לכן, הסיכונים המוגברים לשבץ מוחי, ובמיוחד לחסימת עורק קטן, לא נראה סביר כי הם מתוּוָכים על ידי סוכרת או יתר לחץ-דם.

מסקנות החוקרים

צריכה גבוהה יותר של ASB נמצאה כקשורה בסיכון מוגבר לשבץ מוחי (במיוחד לחסימת עורק קטן), מחלת לב כלילית ותמותה מכל הסיבות. ממצאים אלה, למרות שזקוקים לשחזור במחקרים נוספים, מוסיפים עדות לקשר המזיק באופן פוטנציאלי בין צריכת ASB בין תוצאים אלה.

[1] משתנים מבלבלים (ערפלנים) – גורמים חיצוניים הקשורים באופן ישיר או באופן בלתי ישיר הן לגורם התלוי (הגורם הנחקר) והן לגורם הבלתי תלוי (הגורם המשפיע).