השמנה מהווה אתגר גדול בבריאות הצבור של המאה ה-21. בין האסטרטגיות הרבות לאובדן משקל שנחקרו, ניגודיות נפוצה היא בין דיאטות דלות-שומן לעומת דיאטות דלות פחמימות. מספר מחקרים ציינו כי יתכן ששוני גנטי גורם לנטייה שונה של אנשים לרדת במשקל בעקבות סוגים שונים של דיאטה.בדומה, מספר מחקרים ציינו כי מצב בסיסי של אינסולין יכול להוות הסבר לירידה שונה במשקל בעקבות צריכת דיאטה דלת-שומן לעומת דיאטה דלת-פחמימות. למשל, לאנשים בעלי תנגודת גדולה יותר לאינסולין יכולה להיות הצלחה גדולה יותר עם דיאטה דלת-פחמימות בגלל דרישה קטנה יותר לאינסולין לצורך סילוק כמות קטנה יותר של פחמימות ממחזור הדם. במחקר רטרוספקטיבי מקדים קטן נמצא כי נשים בעודף משקל השיגו ירידה גדולה יותר במשקל כאשר הן קבלו דיאטה בהתאם לדפוס הגנוטיפ1 שלהן (רגישות לשומן או רגישות לפחמימות).
מטרת ניסוי DIETFITS (Diet Intervention Examining the Factors Interacting with Treatment Success), שהתפרסם ב-JAMA, הייתה לבדוק האם: (1) שורה של שלושה דפוסי גנוטיפים או (2) הבדלים בסיסיים בהפרשת אינסולין (רמות האינסולין בדם לאחר 30 דקות אחרי העמסת גלוקוז) או שניהם יגרמו להצלחה שונה בשינוי במשקל לאחר 12 חודשים בעקבות דיאטה דלת-שומן לעומת דיאטה דלת-פחמימות.
לצורך הניסוי, נסקרו כ-1,000 איש (גברים ונשים לפני תקופת הפסקת הווסת) בגילאי 50-18 בעלי BMI של 40-28 ק"ג/מ2 מהאזור שסביב אוניברסיטת סטנפורד (קליפורניה). מתוכם גויסו כ-600 משתתפים. לאחר הוצאת משתתפים – בעלי יתר לחץ-דם (לחץ דם גבוה) לא מוסדר או מחלה מטבולית, סוכרת, סרטן, מחלת לב, כליה או כבד, נשים בהריון או מניקות ומשתתפים שנטלו תרופות העלולות להשפיע על המשקל או על הוצאת האנרגיה, וכמו כן, אנשים שעזבו לפני תחילת המחקר או שאבדו למעקב – נותרו לניתוח הנתונים כ-480 משתתפים. גיוס המשתתפים החל ב-29 בינואר 2013 ונמשך עד 15 באפריל 2015. התאריך האחרון למעקב היה 16 במאי 2016.
המשתתפים חולקו באופן אקראי לדיאטה דלת-שומן בריאה (healthy low fat diet – HLF) ולדיאטה דלת-פחמימות בריאה (healthy low carbohydrate diet – HLC). הם עברו תקופת הכנה בת חודש, בה נתבקשו לשמור על התזונה הרגילה, רמת הפעילות הגופנית ועל משקל גופם. ההתערבות כללה 22 מפגשים קבוצתיים ספציפיים לסוג הדיאטה, כשכל קבוצה כללה כ-17 משתתפים. המפגשים נערכו במשך 12 חודשים: (1) מפגשים שבועיים ב-8 השבועות הראשונים; (2) מפגשים דו-שבועיים במשך חודשיים; (3) מפגשים תלת-שבועיים עד לחודש השישי מתחילת ההתערבות; (4) מפגשים פעם בחודש עד סוף המחקר. המפגשים התקיימו בהובלת 5 דיאטניות, כאשר כל אחת הדריכה כתה אחת לעוקבה דלת-שומן בריאה וכתה אחת לעוקבה דלת-פחמימות בריאה. הדיאטניות היו עיוורות לבדיקות המעבדה ולגנוטיפ.
המטרה העיקרית של הדיאטות הייתה להשיג הבדל מקסימלי בצריכת שומן ובצריכת פחמימות בין 2 הדיאטות תוך שמירה בשתיהן על עצימות דומה של טיפולים אחרים ותוך דגש על מזונות ומשקאות בעלי איכות גבוהה. כך, המשתתפים נתבקשו להוריד את צריכת סך השומן או הפחמימות הנעכלות (digestible carbohydrytes) ל-20 גרם/יום במשך 8 השבועות הראשונים. נתנה עדיפות גדולה יותר להורדת צריכת מזונות וקבוצות מזון ספציפיים אשר הפיקו את תכולת האנרגיה (קלוריות) בעיקר משומנים או מפחמימות. לדוגמא, בדיאטה דלת-שומן בריאה נתנה עדיפות להורדת הצריכה של שמני מאכל, בשרים שמנים, מוצרי חלב מלא ואגוזים, בו בזמן שבדיאטה דלת-פחמימות בריאה ניתנה עדיפות להורדת הצריכה של דגנים, זרעים, אורז, ירקות עמילניים2 וקטניות.
לאחר 8 שבועות, המשתתפים נתבקשו להוסיף שומנים או פחמימות באופן הדרגתי בכמות של 5 עד 15 גרם לשבוע עד שהגיעו לצריכה הנמוכה ביותר אותה הם הרגישו שהם יכולים להחזיק לעד. לא נתנו הוראות מפורשות לגבי הגבלת צריכת האנרגיה. בשתי קבוצות הדיאטה המשתתפים נתבקשו: (1) להגדיל את צריכת הירקות עד למקסימום; (2) להקטין עד למינימום את צריכת הסוכרים המוספים3, קמחים מעובדים ושומן טרנס; (3) להתמקד במזונות מלאים המעובדים באופן מינימלי, בעלי צפיפות גבוהה של רכיבי תזונה (nutrient dense) ומבושלים/מוכנים בבית ככל האפשר.
המשתתפים עוּדדו לבצע פעילות גופנית על פי ההמלצות4. מחנכי בריאות הדגישו מודעות רגשית ושינוי התנהגותי על מנת לתמוך בדיאטה ובתוכנית הירידה במשקל. מחנכי הבריאות חשפו את המשתתפים לעקרונות מבוססים ניסיונית לשינוי התנהגות שליטה-עצמית (empirically-supported principles of self-regulatory behavior change), כגון הצבת יעדים, בניית יעילות עצמית (self-efficacy building) ומניעת חזרה להתנהגות קודמת (relapse prevention).
כל הנתונים נאספו בתחילת המחקר, לאחר 3 חודשים, לאחר 6 חודשים ולאחר 12 חודשים. אנשי הצוות שאספו את הנתונים היו עיוורים להקצאת הדיאטה, לדפוס הגנוטיפ ולבדיקת האינסולין. הערכה תזונתית נערכה בכל נקודת זמן על ידי 3 ראיונות-פתע (2 בימי השבוע ו-1 בסוף השבוע) באמצעות שאלון שחזור מזון של 24 שעות. הוצאת האנרגיה הוערכה על ידי שאלון Stanford Seven-Day Physical Activity Recall Questionnaire. המשתתפים נשקלו והשינוי במשקל לאחר 12 חודשים היווה את התוצא העיקרי. דגימות DNA הופקו מתאי דם לבדיקת פולימורפיזם5 בגנים הרלבנטיים לרגישות לשומן או לפחמימות. הגנוטיפים סווגו לכאלה הרגישים יותר לשומן, כאלה שרגישים יותר לפחמימות וכאלה שאינם רגישים לאף אחד מהם. העמסת סוכר לבדיקת הפרשת אינסולין נערכה לפני חלוקה אקראית לקבוצות, לאחר 6 חודשים ולאחר 12 חודשים. נבדקו גם רמות בדם של: הליפידים (שומנים), הגלוקוז (סוכר) ואינסולין. נמדדו היקף המותניים ולחץ הדם. הרכב הגוף נמדד באמצעות סריקתDual energy X-ray absorptiometry . הוצאת ארגיה במנוחה (resting energy expenditure) הוערכה באמצעות קָלוֹרימֶטְריה עקיפה (מדידת ייצור החום על ידי קביעת כמות החמצן הנשאף ופליטת דו-תחמוצת הפחמן בזמן נשיפה) בתחילת המחקר, לאחר 6 חודשים ולאחר 12 חודשים.
ממצאים
הגיל הממוצע של המשתתפים היה 40 שנה. נשים היוו 57% מהמשתתפים. ה-BMI הממוצע היה 33 ק"ג/מ2. ל-244 משתתפים (40%) היה גנוטיפ רגיש לשומן, ול-180 משתתפים (30%) היה גנוטיפ רגיש לפחמימות. ל-130 משתתפים (כ43%) בקבוצת הדיאטה דלת-השומן הבריאה היה גנוטיפ רגיש לשומן, ול-83 משתתפים (כ-27%) היה גנוטיפ רגיש לפחמימות. ל-114 משתתפים (כ-38%) בקבוצת הדיאטה דלת-הפחמימות הבריאה היה גנוטיפ רגיש לשומן, ול-97 משתתפים (כ-32%) היה גנוטיפ רגיש לפחמימות.
סך צריכת האנרגיה לא נבדל בין 2 קבוצות הדיאטה בתחילת המחקר ובכל נקודת זמן לאחר מכן. לאחר חלוקה אקראית לקבוצות, הירידה בצריכת האנרגיה ביחס לתחילת המחקר הייתה דומה, 600-500 קילוקלוריות, ב-2 הקבוצות בכל נקודת זמן.
תוצאי ההתערבות התזונתית לאחר 12 חודשים בקבוצת הדיאטה דלת השומן הבריאה לעומת אלה שבקבוצת הדיאטה דלת הפחמימות הבריאה
1. פיזור צריכת האנרגיה בין רכיבי התזונה העיקריים היה שונה:
א. בקבוצת הדיאטה דלת השומן הבריאה, פחמימות היוו 48% מסך צריכת האנרגיה לעומת 30% בקבוצת הדיאטה דלת הפחמימות הבריאה.
ב. בקבוצת הדיאטה דלת-השומן הבריאה, שומנים היוו 29% מסך צריכת האנרגיה לעומת 45% בקבוצת הדיאטה דלת-הפחמימות הבריאה.
ג. בקבוצת הדיאטה דלת-השומן הבריאה, חלבון היווה 21% לעומת 23% בקבוצת הדיאטה דלת הפחמימות הבריאה.
2. התוצא העיקרי של הניסוי – לא נמצא הבדל מובהק בשינוי הממוצע במשקל בין קבוצת הדיאטה דלת השומן הבריאה לבין זה שבקבוצת הדיאטה דלת הפחמימות הבריאה. בקבוצת הדיאטה דלת-השומן הבריאה חלה ירידה ב-5.3 ק"ג בממוצע לעומת ירידה ב-6 ק"ג בדיאטה דלת-הפחמימות הבריאה.
3. בניגוד להשערות המחקר, לא נמצאו קשרים בין דפוסי הגנוטיפ (רגישות לשומן או רגישות לפחמימות) או רמות האינסולין בתחילת המחקר לבין הנטייה להצליח באחת מהדיאטות.
4. שינויים בתוצאים משניים:
א. בהשוואה למצב בתחילת המחקר, שתי הדיאטות שיפרו את פרופיל הליפידים, מלבד LDL-כולסטרול (הכולסטרול הרע) אשר ריכוזו עלה בדיאטה דלת-פחמימות בריאה.
ב. בהשוואה למצב בתחילת המחקר, שתי הדיאטות הורידו את לחץ הדם.
ג. בהשוואה למצב בתחילת המחקר, שתי הדיאטות הורידו את רמות האינסולין והגלוקוז.
ד. דיאטה דלת-פחמימות בריאה העלתה יותר באופן מובהק מדיאטה דלת-שומן בריאה את רמות ה-HDL-כולסטרול (הכולסטרול הטוב).
ה. דיאטה דלת-פחמימות בריאה הורידה יותר באופן מובהק את רמות הטריגליצרידים (שומנים) מדיאטה דלת-שומן בריאה.
ו. הירידה בשכיחות התסמונת המטבולית6 הייתה דומה בשתי הדיאטות.
ז. לא נמצא הבדל בהוצאת אנרגיה במנוחה בין שתי הדיאטות בתחילת המחקר, לאחר 6 חודשים ולאחר 12 חודש, אולם הוצאת האנרגיה ירדה מתחילת המחקר באופן מובהק בכל אחת משתי הדיאטות.
בתקופת הניסוי התרחשו 7 תופעות לוואי חמורות (2 מתוכן קשורות למחקר), אשר הצריכו אשפוז בבית החולים, ו-11 תופעות לואי לא חמורות (9 מתוכן קשורות למחקר.
מסקנות החוקרים
בהקשר לשתי הגישות הנפוצות לירידה במשקל, לא דפוס הגנוטיפ ולא הפרשת האינסולין בתחילת המחקר חזו איזו משתי הדיאטות, זו דלת-השומן הבריאה או זו דלת-הפחמימות הבריאה טובה יותר עבור הפרט הרוצה לאבד משקל. החוקרים מסיקים כי כאשר הן בדיאטה דלת-השומן והן בדיאטה דלת-הפחמימות מושם דגש זהה על דיאטה בעלת איכות גבוהה, כיוון הפרט, המבקש לרדת במשקל, לאחת משתי הדיאטות אינו מסייע.
1גנוטיפ – המבנה הגנטי של אדם או של יצור חי אחר (כולל צמחים), כפי שנקבע על-פי מערכת הגנים המיוחדת שלו; כמו כן, קבוצת גנים אחראית לתכונה מסוימת.
2ירקות עמילניים – ירקות כגון תפוחי אדמה, בטטה, דלעת, דלורית.
3סוכרים מוספים (added sugars) ‒ סוכר מוסף בדיאטה אמריקאית כולל את כל הסוכרים המוספים למזון בזמן הכנת מזון ועיבודו, אולם אינו כולל סוכר המצוי באופן טבעי בפירות ובמיצי פירות: גלוקוז, סירופ גלוקוז או תערובת של פרוקטוז-גלוקוז, סירופ תירס, סירופ מייפל, HFCS, דבש, תמצית מאלט, דקסטרוז, מיצי פירות, לקטוז (סוכר חלב), מלטוז וסירופ מלטוז, דקסטרין ומלטודקסטרין. סוכרים מוספים מצויים במוצרי מזון, כגון משקאות ממותקים בסוכר, קינוחים המבוססים על דגניים, משקאות מפירות, קינוחי מוצרי חלב, ממתקים, דגני בוקר, לחמי שמרים,.
4ארגון הבריאות העולמי הצהיר כי יתרונות בריאותיים ממשיים יכולים להיות מושגים על ידי פעילות גופנית בעצימות (intensity) מתונה במשך 150 דקות בשבוע לפחות או פעילות גופנית בעצימות נמרצת (vigorous) במשך 75 דקות בשבוע או כל שילוב שהוא של פעילות מתונה ונמרצת.
5פולימורפיזם – שוני גנטי בתוך אוכלוסייה הגורם לצורות או טיפוסים שונים של אנשים באותה אוכלוסייה, כמו סוגים שונים של דם.
6תסמונת מטבולית – על פי תכנית חינוכית לאומית לטיפול בכולסטרול במבוגרים III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III), תסמונת מטבולית מאובחנת כאשר קיימים שלושה או יותר מהתסמינים הבאים: רמות גלוקוז גבוהות בדם, השמנה ביטנית, יתר-לחץ דם, יתר-שומנים (טריגליצרידים) בדם ורמות נמוכות של HDL-כולסטרול (הכולסטרול 'הטוב') בדם.
