האם יש משמעות להשמנה ביטנית באנשים בעלי משקל תקין?

האם יש משמעות להשמנה ביטנית באנשים בעלי משקל תקין?

לאורך דרכו האבולוציונית של האדם נוצרה העדפה לצבירת שומן באתרי הגוף השונים, שכן אותם אנשים שצברו שומן יכלו לשרוד את תקופות הרזון השונות. תכונה זאת הייתה לו לאדם לרועץ בעשרות השנים האחרונות עם התפתחות הטכנולוגיה, שהביאה, מצד אחד, לזמינות גבוהה של מזון ולשיפור טעמו, ומצד שני לירידה בניידות.

השמנה הנקבעת על ידי מדד מסת הגוף (body mass index – BMI) או מדדי השמנה מרכזית (השמנה ביטנית), כמו יחס מותניים לירכיים והיקף מותניים קשורה ביתר היארעות תמותה מכל הסיבות ותמותה קרדיו-ווסקולרית ותחלואה כתוצאה מהתפתחות גורמי סיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות (מחלות לב וכלי-הדם), סוכרת מסוג 2, אירועים קרדיו-ווסקולריים ומחלות כרוניות אחרות רבות. תופעות אלו נצפו ביתר שאת בדורות האחרונים עם העלייה המשמעותית בתוחלת החיים, כאשר האדם חשוף שנים רבות יותר לנזקי ההשמנה.

בעבר ההשמנה הביטנית הייתה אופיינית לגברים ונקראה גם השמנת 'תפוח'. ההשמנה המרוכזת באזור הירכיים, אשר ידועה גם כהשמנת 'אגס', והאופיינית בעיקר לנשים, קשורה בסיכונים נמוכים יותר לתחלואה.

אולם, בסקר מב"ת (מצב בריאות ותזונה) של משרד הבריאות נמצא כי במדינת ישראל שיעור הנשים עם השמנה ביטנית (שהוערכה על ידי יחס מותניים/ירכיים בקרב מבוגרים בגילאי 64-25, ועל ידי היקף מותניים בקרב מבוגרים בגילאי 65 ומעלה), אינו נמוך מזה של הגברים, ויתר על כן, עם העלייה בגיל יש עלייה מדאיגה בשיעור הנשים הסובלות מהשמנה ביטנית.

כמות השומן בגוף היא כנראה המדד העדיף מכולם לקביעת מצב ההשמנה, אולם השיטות הישירות למדידת שומן הגוף, כגון מים כפולי סימון – doubly labeled water, יקרות מאד, קשות לתפעול, ולכן אינן זמינות ואינן מבוצעות באופן שגרתי בקרב רוב הציבור. כיון שמדידות הרכב הגוף, באמצעות מכשירים מתוחכמים חדישים, יקרות לביצוע שגרתי, בפרקטיקה קלינית ובמחקרים אפידמיולוגיים, נוהגים לאמוד את הרכב הגוף באופן עקיף על ידי מדדים אנתרופומטריים:

  1. BMI, המסווג, לפי הקריטריונים של ארגון הבריאות העולמי, כתקין, 24.9-18.5; עודף משקל, 29.9-25; השמנה, 30 ומעלה.
  2. עובי קפלי-העור, המעריך באופן עקיף את עובי שכבת השומן התת-עורית. מדידות אלה דורשות מיומנות ופחות ישימות בקשישים בגילאים המתקדמים בשל הינתקותו של העור מהרקמה התת-עורית.
  3. היקף מותניים (waist) ו/או יחס מותניים/ירכיים (hip) – השמנה ביטנית מוגדרת, לפי הקריטריונים של ארגון הבריאות העולמי, כהיקף מותניים הגבוה מ-88 ס"מ בנשים ובגברים כגבוה מ-102 ס"מ או כיחס מותניים/ירכיים הגבוה מ-0.85 בנשים ובגברים כגבוה מ-0.90.

BMI (מדד המתקנן משקל לגובה) הוא שיטה עקיפה בלתי חודרנית, פשוטה וזולה לאומדן הרכב הגוף. BMI נקרא באופן מקוריQuetelet Index , על שם הסטטיסטיקאי האסטרונום הבלגי, Adolphe Quetelet י(1874-1796), שפיתח אותו. BMI הוא אחד המדדים האנתרופומטריים השכיחים להערכת המצב התזונתי וזיהוי סיכונים לתזונה לקויה (תת-משקל והשמנה). על פי מדד זה נתן לאמוד בקירוב את מסת השומן בגוף עבור קבוצות אוכלוסייה שונות, כיון שבגובה נתון, ההבדלים במשקל הגוף נובעים לרוב (בעיקר, פרט לפרטים בעלי שריר מפותח) משוני במסת רקמת השומן.

Quetelet הגדיר השמנה כ-BMI הגבוה מ-30, הגדרה המקובלת עד היום. מדד BMI נמוך מהטווח התקין מעיד על תת משקל. טווחי ה-BMI נקבעו על פי מדת השפעתם על התפתחות מחלות וסיכון לתמותה. הן ההשמנה והן תת-המשקל משפיעים באופן משמעותי על תוחלת החיים.

מדד ה-BMI אמנם נוח לשימוש וזול, אבל יש לו מספר חסרונות:

א. BMI אינו מהווה אינדיקטור לפיזור השומן בגוף, כלומר אינו מבדיל בין השמנה ביטנית לבין השמנה היקפית; מיקום שומן הגוף חשוב ועשוי להוות אינדיקטור טוב יותר למחלות מאשר כמות השומן; שומן המצטבר סביב המותניים והחזה, הקרוי השמנה ביטנית, עלול להיות מסוכן יותר לגבי בריאות לטווח ארוך מאשר השמנת אגס, שומן המצטבר בירכיים (hips) ובירך (thigh).

ב. BMI אינו מבדיל בין מסת השומן לבין מסת הגוף הרזה (בעיקר שרירים ועצמות); ערך BMI נתון עשוי להצביע על טווח רחב של אחוזי שומן. למשל, במבוגרים בעלי אינדקס מסת-גוף 21 ק"ג/מ2, שנחשב לתקין, שעור השומן יכול לנוע בין 6% לבין 35%, כאשר הערך יהיה נמוך יותר אצל ספורטאים וגבוה יותר באנשים שאינם פעילים. לכן, הגדרת ערכי BMI תקינים אינה מתאימה לגברים שריריים נמוכים כמו גם לספורטאים גבוהים עם מסת שריר מפותחת (רקמת השריר כבדה מרקמת השומן).

ג. BMI גבוה בנשים נמוכות עלול להביא להערכת יתר של השמנה.

ד. בזקנים הירידה בגובה עם הגיל בד בבד עם ירידה מתונה במשקל מביאים להגדלה מלאכותית של ה-BMI, כיוון שעל פי נוסחת החישוב של ה-BMI הגובה מועלה בריבוע, ולכן המכנה קָטֶן, וכתוצאה מכך ה-BMI המתקבל מחלוקת המשקל במספר קטן יותר, גבוה יותר. תופעה זו בולטת יותר בנשים עם היווצרות קיפוזיס1 בעקבות מחלת האוסטאופורוזיס.

ה. בזקנים ה-BMI עשוי שלא לאמוד נכונה את הרכב הגוף; בו בזמן שה-BMI בקשישים בני 75 עשוי להישאר יציב פחות או יותר מגיל 25, אחוז השומן עלול לגדול במידה ניכרת, מ-13% עד אפילו 63%; אולם, כפי שצויין בסקירה ב- Future Medicine ומאמרים נוספים, עודף שומן מתון עשוי לשמש רזרבה עבור הקשיש בזמן מחלה ואשפוז. לכן, בקשישים בעלי עודף משקל (BMI בין 27 ל-30), התמותה נמוכה יותר מאשר בקרב קשישים בעלי BMI המוגדר כתקין על ידי ארגון הבריאות העולמי (24.9-18.5).

ו. ההנחה היא כי קטגוריות ה-BMI המשמשות לאבחון השמנה, הן בלתי תלויות בגיל, מגדר, מוצא אתני וגזע; אולם לאמיתו של דבר,  עלולה שלא להיות קורלציה בין BMI לבין השמנה בקבוצות גיל, מגדר וקבוצות אתניות מסוימות: באותן רמות BMI, לנשים עלול להיות אחוז שומן גבוה יותר מאשר לגברים; בארה"ב באותה רמת BMI, לנשים היספניות אחוז שומן גבוה יותר מאשר לנשים לבנות ושחורות, ולנשים שחורות אחוז שומן נמוך יותר מאשר לנשים לבנות באותו BMI.

השאלה אם מדידות פיזור שומן בגוף מספקות מידע נוסף מעבר לזה המתקבל מ-BMI בלבד לגבי הסיכון לתמותה ותחלואה שנויה במחלוקת.

לאמיתו של דבר, ההנחיה המשותפת לטיפול בהשמנה משנת 2013 – של איגוד הלב האמריקאי/הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה/החברה להשמנה – אינה ממליצה להשתמש במדד מותניים/ירכיים ומניחה, כי אנשים בעלי BMI תקין אינם חשופים לסיכון כלשהו למחלות קרדיו-ווסקולריות הקשורות בהשמנה לאור הנתונים המוגבלים לגבי ההיפך מכך.

ניתוח של 58 מחקרים פרוספקטיביים (שנערכו ב-17 מדינות), שהתפרסם ב-Lancet, לא מצא ערך פרוגנוסטי מוסף בשילוב היקף מותניים, מעבר לזה שהתקבל כבר באמצעות ה-BMI, בניבוי הסיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות. בניגוד למחקר חתך, INTERHEART, שנערך ב-52 מדינות ושהתפרסם גם הוא ב-Lancet, מספר שנים קודם לכן, המדווח כי היחס מותניים/ירכיים קשור באופן חזק פי שלושה להתקפי לב מאשר BMI, ניתוח של 58 מחקרים פרוספקטיביים, במחקר המאוחר יותר, הראה כי לשלושת המדדים, BMI, היקף מותניים ויחס מותניים/ירכיים, קשר בחוזק דומה לסיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות.

נייר עמדה של איגוד הלב האמריקאי, שהתפרסם ב-Circulation, מציין כי בו בזמן ש-BMI הינו שימושי במחקרים אפידמיולוגיים לתיאור שינויים בהשמנה ברמת האוכלוסייה, לא תמיד הוא יכול להבחין, בפרקטיקה קלינית, בסיכון למחלות כרוניות ברמת הפרט. מטא-אנליזה של 25 מחקרים (משנים 2008-1999), שהתפרסמה ב-International Journal of Obesity, הגיעה למסקנה כי לקטגוריות ה-BMI סגוליות2 (specificity) גבוהה באבחון השמנה, אולם רגישות3 (sensitivity) נמוכה בזיהוי השמנה, כיון שהן לא הצליחו לזהות מחצית מהאנשים עם אחוז שומן גבוה, כנראה בגלל העובדה שלהגדרת השמנה על פי מדד ה-BMI יכולת מוגבלת להבדיל בין שומן הגוף לבין מסת הגוף הרזה, כי ההגדרה מבוססת על משקל הגוף ללא התחשבות בהרכבו.

בשנים האחרונות מדדים של השמנה ביטנית (יחס מותניים/ירכיים והיקף מותניים) נמצאו כקשורים בסיכון קרדיו-מטבולי4 גבוה יותר מאשר BMI הן במספר מחקרי חתך והן במספר מחקרים פרוספקטיביים. מספר מחקרים מצאו כי אנשים במשקל תקין, כפי שהוגדר על ידי ה-BMI, אך בעלי אחוז שומן גבוה בגוף, עלולים להיות בסיכון מוגבר לתסמונת מטבולית5, תנגודת לאינסולין6 ולתמותה גבוהה יותר. מחקרים הראו גם שלאנשים בעלי BMI תקין אך היקף מותניים גדול, יש שיעור גבוה יותר של אירועים קרדיו-ווסקולריים ושל תמותה.

היקף מותניים נמצא כדרך יעילה, פשוטה ולא יקרה להערכת השמנה ביטנית עם קורלציה מצוינת עם הדמיה (imaging) ביטנית וקשר חזק עם מחלות קרדיו-ווסקולריות ועם תמותה. לכן, היקף מותניים נכלל בהגדרת התסמונת המטבולית כסמן להשמנה ביטנית.

השמנה, ובמיוחד הצטברות עודפת של רקמת שומן ויסרלית7, נחשבת למצב דלקתי בדרגה נמוכה האחראי לתפקוד לקוי של רקמת השומן וקשור להפרעות מטבוליות. רקמת שומן אינה מהווה רק מאגר אנרגיה, אלא מתנהגת גם כאיבר אנדוקריני8 המייצר ומפריש מספר הורמונים ומולקולות בעלות פעילות ביולוגית המקדמות דלקת ונוגדות דלקת, ומכונות אֶדיפּוֹקינים. השמנה, בין היתר, משנה את ביטוין של מולקולות אלה ותורמת למחלות ולהפרעות מטבוליות, כגון תנגודת לאינסולין וסוכרת מסוג 2 המהוות גורמי סיכון חשובים למחלות קרדיו-ווסקולריות.

לאחרונה, התפרסמו שני מחקרים (אשר תומכים בממצאי מספר מחקרים קודמים), אשר התייחסו לחשיבותה של השמנה ביטנית בניבוי תמותה באנשים בעליBMI תקין. המחקר הראשון הוא סקר אמריקאי לאומי לבריאות ותזונה (NHANES), אשר נערך בקרב כ-15,000 מבוגרים (מתוכם כ-53% נשים) בגילאי 18 ומעלה (גיל ממוצע 45 שנה) בעלי BMI הגבוה מ-18.5 וללא היסטוריה של ממאירות מלבד סרטן העור. כ-6,000 משתתפים היו בעלי BMI תקין. מתוך הגברים והנשים בעלי BMI תקין, 322 (11%) ו-105 (3.3%), בהתאמה, היו בעלי יחס מותניים/ירכיים גבוה (גבוה מ-1). נמצאה קורלציה גבוהה בין היקף מותניים לביןBMI. יחס מותניים/ירכיים נמצא כקשור ל-BMI במידה קטנה יותר. במשך מעקב ממוצע של כ-14 שנה, התרחשו כ-3,200 מקרי מוות, מתוכם כ-1,400 כתוצאה ממחלות קרדיו-ווסקולריות.

החוקרים הסיקו כי ליחס מותניים/ירכיים ערך מוסף בניבוי תמותה בעקבות הקשרים הבאים:

  1. בקרב גברים בעלי BMI תקין והשמנה ביטנית, הסיכון לתמותה מכל הסיבות גבוה מאשר בכל שילוב אחר של BMI ויחס מותניים/ירכיים.
  2. הסיכון לתמותה אצל גבר בעל BMI תקין והשמנה ביטנית גבוה ב-87% מאשר אצל גבר בעל אותו BMI אך ללא השמנה ביטנית; הסיכון שלו לתמותה גבוה ביותר מפי 2 מאשר בקרב משתתפים בעודף משקל או שמנים על פי BMI בלבד.
  3. הסיכון לתמותה בקרב נשים בעלות BMI תקין והשמנה ביטנית גבוה ב-48% מאשר בקרב אלה בעלות אותו ה-BMI אך ללא השמנה ביטנית; הסיכון שלהן לתמותה גבוה ב-32% מאשר בקרב נשים שמנות על פי BMI בלבד.
  4. הסיכון לתמותה כתוצאה ממחלות קרדיו-ווסקולריות אצל אישה בעלת BMI תקין והשמנה ביטנית גבוה ביותר מפי 2 מאשר אצל אישה בעלת אותו BMI אך ללא השמנה ביטנית.
  5. לאחר תקנון לגיל ול-BMI, צפי ההישרדות של 5 ו-10 שנים היה נמוך יותר בקרב משתתפים עם השמנה ביטנית בהשוואה לאלו עם פיזור שומן תקין.

המחקר השני, שהתפרסם ב-Mayo Clinics Proceedings, הוא סקירה של חמישה מחקרי עוקבה  משלוש יבשות (ארה"ב, אירופה ואסיה), אשר נערכו בקרב כ-7,000 חולים במחלת עורקים כליליים (coronary artery disease) בגיל ממוצע של 73 שנה. המשתתפים חולקו לשלוש קבוצות BMI (תקין, עודף משקל והשמנה) ובכל קבוצת BMI הם חולקו לבעלי יחס מותניים/ירכיים נמוך וגבוה והיקף מותניים נמוך וגבוה. במשך מעקב ממוצע של 7 שנים, כ-3,500 חולים נפטרו. כ-2,400 חולים (כ-34%) היו בעלי BMI תקין והשמנה ביטנית, מהם כ-1,250 (כ-52%) נפטרו בתקופת המעקב. בעקבות ממצאי המחקר, החוקרים תומכים בחשיבות אי-שימוש ב-BMI בלבד, אלא בשילוב BMI ומדדי השמנה ביטנית בדיון על הסיכון לתמותה בקרב חולים זקנים במחלת עורקים כליליים.

הקשרים שנמצאו בין יחס מותניים/ירכיים לבין הסיכון לתמותה:

1.הסיכון לתמותה בקרב כל המשתתפים ובקרב נשים היה גבוה ב-29% בקבוצת השילוב בין BMI תקין ויחס מותניים/ירכיים גבוה בהשוואה לקבוצת ה-BMI התקין ויחס מותניים/ירכיים נמוך; בקרב גברים הסיכון היה גבוה ב-36%.

2.הסיכון לתמותה היה גבוה ב-15% בקבוצת השילוב בין עודף המשקל על פי BMI ויחס מותניים/ירכיים גבוה בהשוואה לקבוצת ה-BMI התקין ויחס מותניים/ירכיים נמוך.

3.בקבוצת השילוב בין השמנה על פי BMI ויחס מותניים/ירכיים נמוך נמצא הסיכון הנמוך ביותר לתמותה, סיכון הנמוך ב-45% בהשוואה לקבוצת ה-BMIהתקין ויחס מותניים/ירכיים נמוך.

4.שילוב של השמנה על פי BMI ויחס מותניים/ירכיים גבוה לא היווה סיכון לתמותה.

הקשרים שנמצאו  בין היקף מותניים לבין הסיכון לתמותה:

  1. הסיכון לתמותה בקרב כל המשתתפים ובקרב גברים היה גבוה ב-29% וב-48%, בהתאמה, בקבוצת השילוב בין BMIתקין והיקף מותניים גבוה בהשוואה לקבוצת BMI תקין והיקף מותניים נמוך; בקרב גברים הסיכון היה גבוה ב-48%; בקרב נשים מצב זה לא ניבא תמותה.
  2. הסיכון לתמותההיה נמוך ב-20% בקבוצת השילוב של עודף משקל על פי BMI והיקף מותניים נמוך בהשוואה לקבוצת BMI תקין והיקף מותניים נמוך.
  3. 3. הסיכון לתמותה היה נמוך ב-21% בקבוצת שילוב השמנה על פי BMIוהיקף מותניים גבוהבהשוואה לקבוצת BMI תקין והיקף מותניים נמוך.
  • בהתבסס על קטגוריות BMI בלבד, בכל עוקבת המשתתפים הסיכון לתמותה ירד בהדרגה עם ההתקדמות מעודף משקל להשמנהבקרב נשים היה נמוך ב-20% בממוצע ובקרב גברים, ב-11% בממוצע.
  • בהתבסס על יחס מותניים/ירכיים בלבד, בכל עוקבת המשתתפיםהסיכון לתמותה בקרב אלה עם יחס גבוה היה גבוה יותר מפי שניים מאשר בקרב אלה עם יחס נמוך; בקרב גברים הסיכון היה גבוה יותר מפי שלושה.
  • בכל עוקבת המשתתפים, היקף מותניים בלבד לא ניבא תמותה;בגברים עם היקף מותניים גבוה, הסיכון לתמותההיה גבוה ב-12%.

לסיכום, אל להם לאנשים בעלי BMI תקין לקפוא על שמרים ולחשוב כי הם חסינים מפני מחלות הקשורות בהשמנה. כדאי להיות מודעים לשינוי בהיקף מותניים וזאת בצורה קלה ביותר – בדיקת יכולת הסגירה של כפתור המכנסיים, וכמובן כדאי, מדי פעם, לבדוק את היקף המותניים (באמצעות מדידה פשוטה בעזרת סרט מדידה) על מנת להיווכח אם לא מגיעים להיקף מותניים המהווה סיכון למחלות.

חולים הסובלים ממחלת עורקים כליליים בעלי משקל תקין והשמנה ביטנית מצויים בסיכון הגבוה ביותר לתמותה בהשוואה לחולים בעלי משקל תקין וללא השמנה ביטנית. הממצאים מדגישים את הצורך לשלב בפרקטיקה קלינית את מדד השמנה ביטנית, בנוסף ל-BMI, בהערכה של מצבים הקשורים בהשמנה בזקנים.

1קיפוזיס – גב כפוף.

2סגוליות – מוגדרת כהסתברות של אדם שאין לו מחלה (או הפרעה בריאותית) להיות מוגדר כשלילי במבחן סיקור (במקרה שלנו לא יהיה לו BMI גבוה).

3רגישות – מוגדרת כהסתברות של אדם חולה להיות מוגדר כחיובי במבחן הסיקור (במקרה שלנו BMI גבוה).

4סיכון קרדיו-מטבולי – מתייחס לקבוצת גורמי סיכון המעמידים את הפרט בסיכון גבוה לחלות בסוכרת, מחלת לב או שבץ מוחי.

5תסמונת מטבולית – מאובחנת כאשר קיימים שלושה או יותר מהתסמינים הבאים: רמות גלוקוז גבוהות בדם, השמנה ביטנית, יתר-לחץ דם, יתר-שומנים (טריגליצרידים) בדם ורמות נמוכות שלHDL-כולסטרול (הכולסטרול 'הטוב') בדם.

6תנגודת לאינסולין –מצב בו כמות האינסולין המופרשת על ידי הלבלב יכולה להיות תקינה, נמוכה או אפילו גבוהה, אבל תפקודו מופרע.

7רקמת שומן ויסרלית – שומן של הקרביים (visceral), המתרכז בעיקר בחלל הבטן ונחשב לפתוגני (מחולל מחלות) יותר משומן ביתר חלקי הגוף.

8אנדוקריני – איבר המפריש הורמונים או הקשור לבלוטות המפרישות הורמונים.

כתיבת תגובה

Call Now Button

פנייה למשרה באגודה לבריאות הציבור

[כוכבית * הינה שדה חובה]

קובץ קורות חיים בפורמט pdf או word. גודל מקסימלי 2MB.